[摘要] 目的 探討昆明地區(qū)新生兒病理性黃疸的具體病因。方法 回顧性分析508例新生兒病理性黃疸的相關(guān)臨床資料。結(jié)果 引起新生兒病理性黃疸的主要病因順序?yàn)楦腥疽蛩?、圍生期因素、溶血因素和先天性因素，分別是142例（27.9%）、115例（21.61%）、96例（19.0%）和14例（2.9%）其余為不明原因占285例（56.10%）。結(jié)論 新生兒黃疸病因中不明原因占多數(shù)，應(yīng)加強(qiáng)新生兒膽紅素監(jiān)測(cè)和病因分析，及早發(fā)現(xiàn)新生兒病理性黃疸，減少核黃疸的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；病理性黃疸；病因

[中圖分類號(hào)] R722.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0054-02

新生兒黃疸是因?yàn)槟懠t素在體內(nèi)積聚引起的皮膚和其他器官黃染。當(dāng)紅細(xì)胞在體內(nèi)遭到破壞后，會(huì)釋放血色素，這些血色素經(jīng)代謝形成血液中的非結(jié)合膽紅素并被肝臟攝取轉(zhuǎn)變成結(jié)合膽紅素，而后進(jìn)入膽汁，膽汁從毛細(xì)膽管經(jīng)肝內(nèi)各級(jí)膽管匯入膽總管，進(jìn)入十二指腸。在膽紅素形成、代謝和排泄中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常都有可能導(dǎo)致血清膽紅素濃度增加。非結(jié)合膽紅素能透過(guò)血腦屏障，沉積于基底神經(jīng)核、頂核、腦室核、尾狀核、丘腦、丘腦下核以及小腦、大腦皮質(zhì)等部位，抑制腦組織對(duì)氧的利用，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。由于解剖上可見(jiàn)腦基底核被黃染，故稱為核黃疸。高結(jié)合膽紅素血癥，又稱新生兒膽汁淤積，一般是由膽紅素排泄障礙所引起的。這類黃疸根據(jù)病因不同，遠(yuǎn)期預(yù)后差異很大。新生兒黃疸的發(fā)生及其嚴(yán)重程度受多種因素影響，針對(duì)相關(guān)病因進(jìn)行防治可以降低膽紅素腦病的發(fā)生率及改善預(yù)后。

為探討昆明地區(qū)新生兒黃疸的高危因素，研究回顧分析了該院2008年1月—2010年1月收治的508例新生兒病理性黃疸的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科新生兒病房收住的病理性黃疸的病例508例，年齡0.75～28 d，平均年齡9.15天；出生體重1.61～4.35 kg；足月兒421例（82.87%），早產(chǎn)兒59例（11.61%），過(guò)期產(chǎn)兒5例（0.98%），孕周不詳23例；剖宮產(chǎn)206例（40.55%），陰道分娩299例（58.86%），分娩資料缺失3例；血清總膽紅素值為102.5～478.9 mol/L（285.5±72.5），血清總膽紅素>342 umol/L 56例（11.02%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合第七版《兒科學(xué)》新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，新生兒出現(xiàn)下列情況之一時(shí)診斷為病理性黃疸：①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸。②足月兒血清膽紅素濃度>221 umol/L，早產(chǎn)兒>257 umol/L；③血清直接膽紅素>34.2 umol/L；④血清膽紅素值每天上升>85 umol/L；⑤黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，足月兒超過(guò)2周，早產(chǎn)兒超過(guò)4周，⑥黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

1.3 方法

入院后次晨抽空腹靜脈血，行直接膽紅素、間接膽紅素、血總膽紅素，白蛋白、球蛋白、血清總蛋白，ALT、AST，血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞等檢查。采用全血自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行膽紅素檢測(cè)；按照患者病情有選擇性地進(jìn)行血培養(yǎng)、CRP、TORCH等檢查；疑似患有免疫性溶血病患者進(jìn)行母嬰血型、抗人球蛋白試驗(yàn)，抗體釋放試驗(yàn)，游離抗體試驗(yàn)，疑似膽道畸形患者進(jìn)行腹部彩超、腹部磁共振等相關(guān)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用雙錄入法；數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件，以（x±s）表示計(jì)量資料，以%表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

昆明地區(qū)508例新生兒罹患病理性黃疸病的致病因素，按發(fā)病率的高低，依次為不明原因、感染因素、圍生因素、溶血因素和先天性因素，其中感染因素142例（27.9%），圍生期因素115例（21.61%），溶血因素96例（19.0%）和先天性因素14例（2.9%）其余為不明原因占285例（56.10%）。

3 討論

由于新生兒早期膽紅素代謝特點(diǎn)、疾病因素，新生兒病理性黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的疾病，國(guó)內(nèi)有報(bào)到以黃疸為主訴而收治住院的患兒高達(dá)30%[2]，美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示新生兒患有高膽紅素血癥的比例為60%，且呈逐年增高趨勢(shì)。吉林大學(xué)金迪等報(bào)到在患有高膽紅素血癥的患兒中膽紅素腦病的發(fā)病率為2.26%。大量資料表明，造成膽紅素腦病的主要原因是家長(zhǎng)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)不足、部分醫(yī)務(wù)人員的重視不夠、缺乏有效的評(píng)估和隨訪措施等[3]。故主張對(duì)黃疸危險(xiǎn)因素的預(yù)評(píng)估可預(yù)測(cè)出院后黃疸發(fā)展的程度，以提供針對(duì)性的隨訪，將減少膽紅素腦病的危險(xiǎn)。為此，須對(duì)引起高膽紅素血癥的，包括早產(chǎn)、窒息缺氧、酸中毒、溶血等在內(nèi)的所有高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)并及時(shí)治療。

在國(guó)內(nèi)的研究中，感染、生后窒息、頭顱血腫、早產(chǎn)、ABO或Rh溶血、G6PD缺陷、遺傳代謝疾病等是臨床常見(jiàn)的幾種原因，該研究結(jié)果顯示，感染因素是新生兒病理性黃疸的主要致病原因，占27.9%，國(guó)內(nèi)姜敏等對(duì)175例新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行研究，其比例為47%[4]，較其稍低，該研究感染因素中羊水污染占病理性黃疸病因的10.5%，其它感染性疾病有臍炎、膿皰疹、肺炎、上呼吸道感染、敗血癥。由于免疫功能低下，新生兒在許多感染性疾病的臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，黃疸可能是新生兒期的一些感染性疾病如敗血癥的唯一表現(xiàn)。感染引起高膽紅素血癥的原因可能在于病原體分泌毒素或其本身使紅細(xì)胞的破壞增加、膽紅素增多，同時(shí)使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性受到抑制，降低肝臟處理膽紅素的能力，導(dǎo)致血清膽紅素增高。研究表明感染性疾病與分娩時(shí)處理及產(chǎn)后新生兒護(hù)理有關(guān)，故加強(qiáng)新生兒管理、防治感染，進(jìn)行定期產(chǎn)檢，采用新法接生，降低圍生期窒息，嚴(yán)格消毒隔離，是降低病理性黃疸發(fā)生率非常重要的措施。

其次，該研究結(jié)果表明：圍產(chǎn)在導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的比例為20.6%，居第2位。而早產(chǎn)又是圍產(chǎn)因素中導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥的主要原因，占病理性黃疸9.6%，其機(jī)制為：①早產(chǎn)兒肝臟功能不成熟，肝糖原儲(chǔ)存不足，加上不能經(jīng)口喂養(yǎng)，降低了血糖水平，對(duì)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的量和活性產(chǎn)生了直接影響；②早產(chǎn)兒肝臟合成蛋白質(zhì)功能不足導(dǎo)致低蛋白血癥，影響了膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)；③早產(chǎn)兒常發(fā)生宮內(nèi)缺氧，進(jìn)而使胎兒期造血過(guò)旺、紅細(xì)胞增多，增加了生后膽紅素的生成量；④由于喂養(yǎng)延遲，導(dǎo)致早產(chǎn)兒腸道菌群不能及時(shí)建立，結(jié)合膽紅素不能及早轉(zhuǎn)化為尿膽原排出體外，致腸壁重吸收的量增加。其次是頭顱血腫，其所占比例為5.5%，頭顱血腫時(shí)紅細(xì)胞在血管外破壞增多，使得膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，故產(chǎn)程中要盡量避免擠壓胎頭或使用器械。最后為新生兒窒息、紅細(xì)胞增多癥，比例分別為2.9%、2.6%，窒息導(dǎo)致的缺氧會(huì)抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，使肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合受到影響，導(dǎo)致膽紅素升高。紅細(xì)胞增多則是由于血液黏度增加，影響各器官的血流速率導(dǎo)致缺氧、酸中毒及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少，最終引起血清膽紅素升高。因此避免早產(chǎn)、提高新生兒窒息復(fù)蘇救治水平是減少新生兒黃疸的重要措施。

溶血性疾病也是引起新生兒病理性黃疸的病因之一，其中以ABO溶血病多見(jiàn)，本研究中占19.0%，ABO溶血多發(fā)于O型血母親所生的A或B型嬰兒，這是因?yàn)镺型血母親受到來(lái)自嬰兒或自然界某些植物、寄生蟲(chóng)及細(xì)菌中存在的類似A、B血型物質(zhì)抗原的刺激，并產(chǎn)生相應(yīng)的抗A、抗B的IgG，此IgG能通過(guò)經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，與含A或B抗原的胎兒紅細(xì)胞結(jié)合而引發(fā)溶血，溶血時(shí)大量紅細(xì)胞破壞，生成過(guò)量的膽紅素，遠(yuǎn)超過(guò)肝細(xì)胞處理能力，而導(dǎo)致間接膽紅素升高，同時(shí)溶血性貧血引起的缺氧，紅細(xì)胞破壞釋出的毒性物質(zhì)，均可削弱肝細(xì)胞的膽紅素代謝功能，亦會(huì)使血中間接膽紅素升高而發(fā)生黃疸，故血型為“O”型的母親分娩的新生兒應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血型及抗體檢查。新生兒溶血還可見(jiàn)于G6PD酶缺乏，但因試驗(yàn)條件缺乏，未作G6PD酶監(jiān)測(cè)，部分病例可能被列入不明原因中。

該研究結(jié)果顯示，病理性黃疸的常見(jiàn)病因還包括先天性因素，主要有母親患妊娠期高血壓疾病，比例為2.3%（11例），孕母患妊娠期高血壓時(shí)新生兒可因缺氧而影響肝酶活力而致高膽紅素血癥；其次為糖尿病母兒，比例為0.9%（3例），母親有糖尿病的新生兒黃疸加重，除與紅細(xì)胞增多有關(guān)外，還可能是糖尿病母親的母乳中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶濃度高于正常母親，使新生兒腸肝循環(huán)增加，黃疸加重。

值得我們關(guān)注的是，本研究中56.20%的病例為不明原因，即單純以黃疸為主訴而收治住院，經(jīng)過(guò)住院期間檢查，排外溶血、紅細(xì)胞增多、感染及膽道畸形等原因而引起者。姜敏等研究[4]顯示不明原因的比例為30%，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后提示臨床原因不明黃疸是重癥高膽紅素血癥的主要危險(xiǎn)因素。臺(tái)灣地區(qū)Huang等[5]認(rèn)為臨床上很多病因不明的黃疸可能與基因改變有關(guān)，新生兒尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶基因突變可引起高間接膽紅素血癥，對(duì)這些病因未明的黃疸可引起重癥高膽紅素血癥，必須高度重視。

新生兒黃疸的程度不僅有個(gè)體差異，而且與遺傳、種族、孕周、分娩方式、喂養(yǎng)方式等因素相關(guān)，不同區(qū)域的黃疸發(fā)病率、峰值、影響因素等可能不同[6]。根據(jù)本地區(qū)新生兒黃疸的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，探索本地區(qū)新生兒高膽紅素血癥的高危因素，對(duì)存在有高危因素的新生兒進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，制定符合本地區(qū)特點(diǎn)的預(yù)防干預(yù)模式及評(píng)估體系是非常有必要的，該院兩年以來(lái)收住的病理性黃疸508例，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，無(wú)一例發(fā)生核黃疸，無(wú)一例死亡，治愈好轉(zhuǎn)率100%，說(shuō)明早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防膽紅素腦病的最有效措施。

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（收稿日期：2012-09-03）