關(guān)鍵詞：集合穴；臨床經(jīng)驗(yàn)；管遵惠；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R246

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）05-0007-03

管遵惠老師在繼承家傳的基礎(chǔ)上，致力于經(jīng)驗(yàn)穴及集合穴的臨床研究。對(duì)針灸處方注重組方配穴，就如中藥配伍有君臣佐使一樣，配穴也應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)合理的組穴原則。集合穴的運(yùn)用，不僅豐富了腧穴學(xué)的內(nèi)容，也為針灸臨床配穴法，提供了一種簡(jiǎn)便有效的選穴方法。本人在臨床中運(yùn)用管氏集合穴膝痛六靈穴治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

全部106 例均為門診患者，男 42 例，女 64例；年齡 40～74 歲，40～59歲48例，60～74歲58例，平均（58.6±7.4）歲；病程 3 個(gè)月～9 年，<2年50例，>2年56例，平均（3.3±2.4）年；病變部位：左膝發(fā)病 32 例，右膝發(fā)病 44 例，雙膝發(fā)病 30 例。

2 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)退行性病變，多見于老年人。肝腎不足者，可見頭昏、腰膝酸軟，初起膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動(dòng)略有不利，輕微活動(dòng)稍有緩解，脈弦細(xì)，苔薄質(zhì)偏紅。風(fēng)寒濕阻者，則病起隱襲，發(fā)病緩慢，有外傷史，治而未愈，與氣候有關(guān)，反復(fù)纏綿不愈，脈細(xì)，舌苔薄質(zhì)淡。X 線片示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁間突變尖增生，脛骨平臺(tái)邊緣有骨質(zhì)唇樣增生，關(guān)節(jié)面粗糙。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年修訂的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[1]：①就診前幾個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線攝片示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；③實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡>40歲；⑤膝關(guān)節(jié)晨僵<30min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響聲。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥項(xiàng)者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

2.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)于中老年；②受累膝關(guān)節(jié)以疼痛和功能受限為主，早期關(guān)節(jié)隱痛，休息減輕，勞累加重；中期持續(xù)關(guān)節(jié)痛、僵硬，活動(dòng)后改善；后期關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，但無僵直；③X線攝片示早期可見關(guān)節(jié)邊緣唇樣骨質(zhì)增生，中后期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下有囊性變、骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成骨贅，多伴骨質(zhì)疏松。

2.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神疾病患者。

3 治療方法

取穴 主穴：膝痛六寧穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膝內(nèi)廉（平內(nèi)膝眼水平線，脛骨副韌帶上，股骨與脛骨之間的骨縫處）、膝外廉（平外膝眼水平線，腓側(cè)副韌帶上，股骨與腓骨之間骨縫處）、膝下（內(nèi)外膝眼連線上，髕韌帶中點(diǎn)是穴）、髖骨（髕骨外緣上2寸，梁丘穴兩側(cè)各旁開1.5寸，左右各1對(duì)）。配穴：肝腎虧虛加膝關(guān)、復(fù)溜，寒濕凝滯加足三里、膝陽(yáng)關(guān)、豐隆，氣血凝滯加血海。

治法：每次取6～8穴，每日治療1次，加用電針，留針30 min，12次為1療程。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)骨痹的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。

4.2 療效評(píng)價(jià) 觀察項(xiàng)目參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]病情輕重臨床分級(jí)，對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分。0 分：無疼痛，最大行走距離無限制，無晨僵，行走、上下樓梯及下蹲無困難，關(guān)節(jié)功能可做各種活動(dòng)，局部無壓痛、腫脹；1分：輕度疼痛，步行>1000 m，但有限，晨僵<1 min，行走、上下樓梯及下蹲時(shí)稍疼痛，關(guān)節(jié)功能中度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，但可從事正?；顒?dòng)，局部重壓時(shí)疼痛，稍腫脹；2分：不活動(dòng)時(shí)亦疼痛或不適，步行在300～1000 m，晨僵≥5 min，上下樓梯及下蹲活動(dòng)困難，關(guān)節(jié)功能明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，只能生活自理，但不能從事正?；顒?dòng)，局部疼痛，腫脹；3分：疼痛難以忍受，步行<300 m，晨僵>15 min，不能上下樓梯及下蹲，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)喪失，生活不能自理，局部疼痛、腫脹明顯。

4.3 治療結(jié)果

見表1～2。

從上表看出：療效以年齡小于59歲者最佳，隨著年齡增加則療效也較差；病程多以2年以內(nèi)療效最好，2年以上療效次之，并隨著病程增加療效逐減。

5 典型病例

患者，男性，58歲，教師，發(fā)覺左膝關(guān)節(jié)酸痛不適2 年，由工作繁忙及進(jìn)城不便未加重視。近來活動(dòng)后疼痛加劇，常伴有磨擦聲響，活動(dòng)略有障礙，臨床檢查無明顯陽(yáng)性體征，經(jīng)拍雙膝 X 線片示：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、髁間突變尖、膝關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生，脈細(xì)弦、苔薄質(zhì)偏紅，西醫(yī)診斷為：左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為：骨痹。證屬：肝腎不足，經(jīng)筋失養(yǎng)。治宜補(bǔ)益肝腎，濡養(yǎng)經(jīng)筋。針灸取穴：主穴：左膝痛六寧穴；配穴：左膝關(guān)、復(fù)溜、膝陽(yáng)關(guān)、血海。每次取6～8穴，每日治療1次，加用電針，留針30 min。針治1次后，膝痛即感減輕，治療5次后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本自如，共治療15次，癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。隨訪1年，療效鞏固。

6 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在 40 歲以后，女性多于男性，是嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能的常見病，以關(guān)節(jié)軟骨的損壞和丟失、軟骨下硬化、骨贅形成為特征。由于本病呈慢性、進(jìn)行性、不可逆的進(jìn)展，因此治療的目的不是恢復(fù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和生物力線，而是緩解疼痛，恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)功能，阻止疾病的發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬痹證范圍，因多發(fā)于中老年人，一般認(rèn)為是先有肝腎損傷，復(fù)加風(fēng)、寒、濕邪侵及人體后，使氣血運(yùn)行不暢引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利。

增齡勞損、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，筋痿髓枯，筋骨松馳是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)；風(fēng)寒濕是本病常見的致病或誘發(fā)因素；病位在膝關(guān)節(jié)，病變常涉及肝、腎、脾臟。肝腎虧虛、氣血虛弱是病理之本，寒濕留滯是病理之標(biāo)。氣滯血瘀、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕阻、腎虛髓虧等是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的基本中醫(yī)證候。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“痹證”范疇，認(rèn)為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加之外傷，長(zhǎng)期勞損及風(fēng)寒濕外襲、客于局部，瘀滯血脈，經(jīng)絡(luò)不通所致。本病標(biāo)實(shí)，虛實(shí)挾雜：當(dāng)宜補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，散寒止痛為大法。針刺膝痛六寧穴可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，化瘀止痛；達(dá)到陰陽(yáng)相配、剛?cè)嵯酀?jì)、內(nèi)外相調(diào)之目的。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)穴，有特定療效；膝關(guān)、復(fù)溜補(bǔ)益肝腎；膝陽(yáng)關(guān)、足三里、豐隆散寒除濕；血海具有調(diào)血、生血、活血之功。諸穴合用以引經(jīng)氣、調(diào)陰陽(yáng)、活血脈，使氣血通暢，經(jīng)筋得養(yǎng)，功能得復(fù)。

導(dǎo)師對(duì)針灸處方注重組方配穴，就如中藥配伍有君臣佐使一樣，配穴也應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)合理的組穴原則。導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)組方的集合穴，是指對(duì)某些病證或特定部位的疾病，有特殊療效的幾個(gè)穴位的組合。管氏集合穴共有13組，由72穴組成，其中管氏經(jīng)驗(yàn)穴占52穴。有雙穴集合，有六穴集合，有九穴集合，有十六穴集合。多是主治作用近似，而又穴性各異的鄰近腧穴，集合穴相互配合，相輔相成，既可擴(kuò)大治療范圍，又能增強(qiáng)臨床療效。集合穴的運(yùn)用，不僅豐富了腧穴學(xué)的內(nèi)容，也為針灸臨床配穴法，提供了一種簡(jiǎn)便有效的選穴方法。

療效與年齡及病程有關(guān)：年齡小、病程短則療效 好；反之則療效差。

參考文獻(xiàn)：

[1]施桂英.關(guān)節(jié)炎概要〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000.

[2]ZY/T001.1～001.9-94.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].31.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〔M〕.北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2002.

（收稿日期：2013-03-20）