通信作者：郭英，昆明市中醫(yī)醫(yī)院，13708469501

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎；活血通絡(luò)湯；中消膏

中圖分類號：R6843

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）07-0026-02

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的退行性變?yōu)橹饕±硖卣?。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）多見于老年人，一般以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要癥狀[1]。筆者采用活血通絡(luò)湯熏洗加中消膏外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎64例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組64例，男36例，女28例，年齡50～79歲，平均56歲，病程最長10 a，最短3個(gè)月，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，按病情X線影像分級標(biāo)準(zhǔn)：（Kellgen和Lawrence法分為5級）膝X線片的表現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎依其嚴(yán)重程度分為5級，其中關(guān)節(jié)問隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）者16例，關(guān)節(jié)線消失者 12例，輕度骨磨損18例，中度骨磨損（磨損 05～1 m）者18例，嚴(yán)重骨磨損及關(guān)節(jié)半脫位者0例。

2 治療方法

活血通絡(luò)散處方：三棱30 g，莪術(shù)30 g，紅花15g，川芎10 g，歸尾15 g，伸筋草30 g，桑寄生15 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)15 g，蒼術(shù)30 g，赤芍10 g，骨碎補(bǔ)15 g，杜仲15 g，肉桂6 g，花椒10 g，桂枝15 g。上藥混合磨成粉末狀，布袋包裝，應(yīng)用中藥熏藥機(jī)行膝關(guān)節(jié)熏藥，每 日2次，每次約30 min。中消膏處方：梔子、赤芍、牡丹皮、黃柏、歸尾、姜黃、乳香、大黃、沒藥。研磨成粉，加工成糊狀，用時(shí)涂于專用紙上，外敷膝關(guān)節(jié)，每2 d 1次。10 d為1療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

31 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用WOMAC評分系統(tǒng)對治療前及各觀察日患者病情進(jìn)行評分，并依據(jù)以下方法進(jìn)行各分項(xiàng)（疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及功能）改善評定和總體情況改善評定。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，<95%； 有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分≥30%，<70%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少不足30%。計(jì)算公式：〔（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分〕×100%

32 治療結(jié)果 本組 64例，治療時(shí)間最長 2個(gè)療程，臨床控制42例，顯效16例，有效6例。經(jīng)3個(gè)月左右隨訪，治療效果穩(wěn)定。

4 討論

本病屬祖國醫(yī)學(xué)中痹病的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“痹證”的病名，并對于該病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證分類及治則治法均有較為詳細(xì)的論述。 “所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也” “其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹” 《素問·長刺節(jié)論篇》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！笨梢婏L(fēng)寒濕三邪是痹證發(fā)生的重要因素，并且因邪氣偏勝而分為“行痹”、“痛痹”、“著痹”三類，并指出該病在筋脈肉皮骨不同部位而具有不同的臨床表現(xiàn)及病名。雖對痹證的稱呼不一，但細(xì)考之，均不出《內(nèi)經(jīng)》所述痹證的范疇[2]。李民等[3]采用證素辨證的方法隨機(jī)抽取80例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)病理（證素）的研究，認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中有著復(fù)雜的機(jī)理和各種因素的相互作用，以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，此外還有血瘀、脾虛、痰濕等重要環(huán)節(jié)，實(shí)乃雜證，以虛為本，并痰、瘀之實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)之痹、痿兼證，并認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎治療方法應(yīng)是溫補(bǔ)肝腎，健脾調(diào)胃，舒筋活血，以扶正祛邪為要旨。

中藥熏藥具有理療和中藥的雙重作用，可以通過儀器將藥物直接透入皮膚，直達(dá)病所，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，緩解肌肉痙攣，減輕增生骨質(zhì)對神經(jīng)根和周圍血管的壓迫。同時(shí)，通過中藥刺激經(jīng)絡(luò)起到調(diào)整陰陽、溫經(jīng)散寒、舒筋活血、祛風(fēng)化濕止痛的作用，二者相輔相成，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)抗炎能力，加強(qiáng)組織的修復(fù)能力，改善退行性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。熏洗方中三棱，莪術(shù)，紅花，歸尾，活血祛風(fēng)散寒止痛，桑寄生、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，桂枝溫陽通絡(luò)，川芎行氣止痛。配合本院自制的中消膏外敷，達(dá)到治療目的。

本病的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨病變，早期光鏡下可見軟骨細(xì)胞腫脹，數(shù)量減少，軟骨纖維性變，繼以糜爛、潰瘍、血管入侵，軟骨下骨發(fā)生象牙樣變和增厚，軟骨邊緣韌帶附著處形成骨贅，而外周承受壓力較小的部位骨質(zhì)萎縮，有時(shí)在軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見到大小不一的火腔狀改變，系由于骨小梁的微細(xì)骨折而引起的粘液樣和纖維蛋白樣改變[4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種病情復(fù)雜、病程較長的疾病。本病病變涉及關(guān)節(jié)內(nèi)外，關(guān)節(jié)及周圍組織退變導(dǎo)致關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失常是病機(jī)，而絡(luò)脈痹阻、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)則是本病的實(shí)質(zhì)。本病要防治結(jié)合，積極減肥、保暖以減輕關(guān)節(jié)受損，行自我保健按摩揉股部肌肉、揉髕骨，掌揉 內(nèi)外側(cè)副韌帶等。在治療時(shí)，須根據(jù)具體病情具體分析，根據(jù)患者特點(diǎn)采取合適的治療，以達(dá)到最佳療效。中醫(yī)藥治療本病則形成了明顯的特色和治療系統(tǒng)，采取分期分型、標(biāo)本兼治、內(nèi)外結(jié)合的系統(tǒng)治療。中藥內(nèi)治急則治其標(biāo)，緩則治其本。急發(fā)時(shí)祛邪化瘀，輔以扶正。緩解期補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，健脾胃充氣血，輔以通絡(luò)。治法以補(bǔ)腎活血、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、化痰軟堅(jiān)法為主，劑型以湯劑內(nèi)服為主。熏洗法以通絡(luò)為主輔以祛邪，可分為祛瘀除濕通絡(luò)法、散寒除濕通絡(luò)法、搜風(fēng)散寒通絡(luò)法。藥物敷貼用于急性期溫經(jīng)散寒、消腫止痛。中醫(yī)藥療法大多方便易行且價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少，可同時(shí)對局部及整體進(jìn)行治療，很適合膝骨性關(guān)節(jié)炎的病情特點(diǎn)且便于長期使用。臨床應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療本病的報(bào)道頗多，亦取得明顯療效，但不少報(bào)道缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，表現(xiàn)在療效 評定不統(tǒng)一，回顧性總結(jié)多，前瞻性研究較少，隨機(jī)對照觀察研究更少，實(shí)驗(yàn)研究亦是如此。

目前治療方法主要分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法，其中非手術(shù)療法又分為非藥物治療與藥物治療。由以上綜述可見，中醫(yī)中藥在臨床上對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的防治多年來積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)與方法。其必然能夠在預(yù)防及非手術(shù)治療KOA中發(fā)揮獨(dú)特的作用。現(xiàn)在臨床報(bào)道的各種非手術(shù)療法也多采取中醫(yī)藥方法的綜合治療，或是中醫(yī)藥療法與西醫(yī)療法相配合的綜合治療方法，大多數(shù)取得了較為滿意的療效并且相關(guān)的文獻(xiàn)也初具規(guī)模，但是在循證醫(yī)學(xué)的作用越來越得到大家的認(rèn)同和廣泛應(yīng)用的時(shí)候，不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥方法治療KOA的文獻(xiàn)中，很多方法雷同，干擾因素多，觀察時(shí)間較短，試驗(yàn)方法中缺少嚴(yán)格的隨機(jī)、對照、盲法等RCT（臨床試驗(yàn)研究）所要求的基本原則，導(dǎo)致大量的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)達(dá)不到循證醫(yī)學(xué)所要求的高級別證據(jù)。所以在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥研究中，應(yīng)該提高研究的科學(xué)性，嚴(yán)格遵守科學(xué)研究原則。

參考文獻(xiàn)：

[1]王 顥正清風(fēng)痛寧治療骨性關(guān)節(jié)炎 86例[J].湖南中醫(yī)雜志，2000，16（5）：37

[2]杜俊英《內(nèi)經(jīng)》痹證證型論[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，1999，6：29

[3]李民，李西海，梁文娜，等膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病理辨證規(guī)律的臨床研究[J].福建中醫(yī)藥，2009，40（2）：22～23

[4]陳灝珠實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2593