作者簡介：陳艷林，女，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：中醫(yī)風(fēng)濕病研究防治研究。Email：ynkmpzj@126com

通信作者：吳生元，男，主任醫(yī)師、教授，研究方向：從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床及基礎(chǔ)研究。

中圖分類號：R2556

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）07-0002-03

吳生元教授，出生于中醫(yī)世家，自幼隨父親 ——云南著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡先生學(xué)習(xí)中醫(yī)，為吳佩衡先生學(xué)術(shù)繼承人；全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)。吳老稟承家學(xué)，注重經(jīng)典，治學(xué)嚴謹，尤其注重對《傷寒論》的研究，《傷寒論》乃“方書之祖”，其中蘊含豐富的外感病及雜病辨證論治原則，吳老在臨證中既有繼承，又有創(chuàng)新。筆者為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作吳生元教授繼承人，在跟師學(xué)習(xí)中體會到：老師臨證擅長應(yīng)用經(jīng)方治病，其中運用桂枝湯經(jīng)驗頗豐，既遵循仲景思想，又發(fā)揚創(chuàng)新。創(chuàng)立了玉屏風(fēng)桂枝湯、柴葛桂枝湯、附子桂枝湯、補中桂枝湯等經(jīng)驗方，運用于痹證治療的不同階段，臨床療效顯著。

《類證治裁痹癥》言：“諸痹～良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，外而成痹?！薄稘街T痹門》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄鹅`樞本藏》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”；“衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚潤柔，腠理致密矣?！睆谋宰C的成因來看，衛(wèi)外不固，腠理空虛，是發(fā)病的內(nèi)因，感受風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪是外因，治療當(dāng)扶正祛邪，扶正當(dāng)以固護衛(wèi)外，調(diào)補營衛(wèi)為主。桂枝湯來自《傷寒論》，柯琴曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也”?！秱炛榧费裕骸肮鹬Πl(fā)散邪氣，以芍藥攝養(yǎng)津氣，炙甘草合桂枝之辛以攘外，合芍藥之酸以安內(nèi)。生姜、大棗、甘草相合補益營衛(wèi)，亦助正氣祛邪氣之用?！?桂枝湯實現(xiàn)“調(diào)和營衛(wèi)”功效的主要機制之一是通過“補益營衛(wèi)”來實現(xiàn)的[1]，故可用桂枝湯治療痹證，一方面補益營衛(wèi)以扶正，一方面解肌發(fā)汗以散邪。配玉屏風(fēng)散益氣固表、解肌通絡(luò)，治療衛(wèi)氣虛感受風(fēng)邪，痹證發(fā)作初期；配伍柴胡、葛根等疏風(fēng)解表、退熱解肌，治療風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽郁滯之痹證發(fā)作期；配伍附片及祛風(fēng)除濕藥以溫陽散寒、祛風(fēng)除濕治療寒邪深入，痹證之較甚期；配伍補中益氣湯調(diào)補氣血，治療氣血虧虛之痹證緩解期?，F(xiàn)舉病案4則，以供學(xué)習(xí)參考。

1 衛(wèi)氣虛弱，感受風(fēng)邪，痹證發(fā)作初期

陳某，女，54歲，于2010年8月12日初診?；颊呋碱愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎五年余，平素時常感冒，汗出較多，怕風(fēng)。兩天前，因起居不慎，汗出當(dāng)風(fēng)，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)疼痛，頸肩部酸痛，頭昏、惡風(fēng)汗出，身楚倦怠，納食差，睡眠稍差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細緩。中醫(yī)診斷：痹證—尪痹（衛(wèi)氣虛弱，風(fēng)邪外襲）。方藥：玉屏風(fēng)桂枝湯加味（黃芪30 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，石楓丹10 g，伸筋草10 g，威靈仙15 g，透骨草15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g），5劑，水煎服，1日3次，8月19日復(fù)診，手指關(guān)節(jié)疼痛，頸肩部酸痛明顯減輕，仍惡風(fēng)汗出，納食稍差，睡眠稍差，原方加減，去細辛、石楓丹、威靈仙，加大黃芪量至50 g，加白豆蔻10 g、炙遠志10 g，5劑繼服，上癥緩解。

按：玉屏風(fēng)桂枝湯源于元·危亦林《世醫(yī)得效方》玉屏風(fēng)散與桂枝湯加減化裁而成?！吨T病源候論風(fēng)痹候》說：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”?；颊呋急宰C日久，正氣虧虛，易感外邪，氣虛托送無力，邪不易解，用玉屏風(fēng)散益氣固表，扶正祛邪；桂枝湯解肌發(fā)表、外散風(fēng)邪、內(nèi)調(diào)營衛(wèi)；加細辛宣泄郁滯，上達巔頂，旁達百骸，疏通百節(jié)，直透肌膚；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；淫羊藿、薏苡仁、石楓丹、伸筋草、威靈仙、透骨草祛風(fēng)除濕；生姜、大棗益氣和中、調(diào)和諸藥。

2 衛(wèi)氣郁閉，風(fēng)寒外襲，痹證發(fā)作期

胡某，女，36歲，于2010年7月24日初診?；颊?003年7月流產(chǎn)后出現(xiàn)手、肘、肩、膝、足關(guān)節(jié)疼痛，曾做過封閉治療，隨后上癥時作，長期自覺神倦乏力，納食差，惡風(fēng)。2010年7月19日在本院檢查：Ccp 278 umon/l，RF-IgM 182 umon/l，ESR 30 mm/h；X線片檢查示：雙手類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊咭恢芮捌鹁硬簧鳎飧酗L(fēng)寒，致發(fā)熱，頭痛，身痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛，身困乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細緊。中醫(yī)診斷：痹證—尪痹（風(fēng)寒外襲，衛(wèi)氣郁閉）。方藥：柴葛桂枝湯加減（柴胡15 g，葛根20 g，防風(fēng)15 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，羌活15 g，秦艽10 g，炙麻黃15 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g）3劑，服藥后惡寒發(fā)熱已無，但感雙手、左膝、雙足趾酸痛，四肢麻木，筋脈拘急，面色無華，神倦乏力，氣短，胃脘不適，飲食不佳，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細滑。中醫(yī)診斷：痹證（氣血虧虛、營衛(wèi)不和），方藥：補中桂枝湯加減（柴胡15 g，炙升麻10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛5 g，川芎15 g，懷牛膝15 g，威靈仙15 g，石菖蒲10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g）。服5劑后上癥緩解。

按：柴葛桂枝湯是吳生元教授的經(jīng)驗方，組方思想來源于《傷寒論》。由于素體正氣虛，風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽被郁，郁而發(fā)熱、身痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛。方中柴胡和解退熱、疏邪透表，配伍葛根發(fā)表解熱；麻黃辛溫發(fā)汗解表，桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。外感病，多從太陽起始，繼而少陽而陽明，病邪傳變迅速，故擬方一是解太陽肌表，二是借少陽之藥柴胡樞轉(zhuǎn)達邪、疏邪透表，三是配伍葛根升提陽明經(jīng)氣、杜絕邪入陽明，可謂治防同功，三經(jīng)并治，體現(xiàn)了在前人經(jīng)驗方上的一種創(chuàng)新。

3 衛(wèi)陽不固，寒邪深入，痹證發(fā)作之較重期

劉某，女，26歲。2010年8月17日初診。患者腰骶部疼痛反復(fù)發(fā)作5年余，陰雨天及勞累后加劇，現(xiàn)感腰骶部疼痛，背部酸痛，僵硬沉重，足跟隱痛，形寒肢冷，正值夏季，仍厚衣厚被，胃脘隱隱作痛，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。中醫(yī)診斷：痹證—大僂（衛(wèi)氣不固，寒邪深入）。方藥：附子桂枝湯加減（附片50 g，桂枝20 g，杭芍15 g，細辛8 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，獨活15 g，狗脊15 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，巴戟15 g，砂仁10 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗5枚，生姜10 g，甘草10 g），5劑。8月21日復(fù)診，腰骶部疼痛，背部酸痛，形寒肢冷明顯減輕，原方去細辛、蒼術(shù)，繼服5劑，上癥緩解。

按：附子桂枝湯加味是吳生元教授在《傷寒論》桂枝附子湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)用的經(jīng)驗方，取名為附子桂枝湯，是緣于吳老運用附子的獨特經(jīng)驗。宋竇材《扁鵲心書痹病》：“風(fēng)寒濕氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣，兩肘牽急，乃寒邪湊于分肉之間也?！狈街兄赜酶阶右詼亟?jīng)通陽、散寒袪濕、通絡(luò)止痛為君；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌透邪；細辛助附子溫經(jīng)散寒通絡(luò)，蒼術(shù)袪風(fēng)除濕，獨活善祛下肢風(fēng)濕、舒利關(guān)節(jié)而通痹；牛膝引藥下行；淫羊藿、巴戟、狗脊、杜仲補腎溫陽、祛風(fēng)除濕；薏苡仁健脾除濕；砂仁化濕和胃；全方配伍標(biāo)本兼治，通達表里，從而達到溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)之功效。

4 營衛(wèi)不和，氣血虧虛，痹證緩解期

賈某，女，63歲。于2010年7月24日初診?；颊咴V肩背、雙手指關(guān)節(jié)酸痛，夜間手麻，腰膝酸軟，神倦乏力，氣短，面色萎黃，納食差，眠差夢多，大便稀溏，小便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細緩。中醫(yī)診斷：痹證—骨痹（氣血虧虛，營衛(wèi)不和）。方藥：補中桂枝湯加味（柴胡15 g，炙升麻10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，桂枝20 g，杭芍15 g，牛膝15 g，羌活10 g，獨活 15 g，威靈仙15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，大棗10 g，甘草10 g，生姜10 g）5劑。8月1日復(fù)診，訴肩背、雙手指關(guān)節(jié)酸痛緩解，神倦乏力、氣短減輕，感腰膝酸痛，手麻，以原方加減，去羌活，加千年健15 g，杜仲10 g，5劑繼服，上癥緩解，囑其加強營養(yǎng)，多鍛煉，平素可根據(jù)癥狀，間斷服用上述方藥。

按：補中桂枝湯加味源于金·李東垣《脾胃論》補中益氣湯與桂枝湯加減化裁而成?！吨T病源候論風(fēng)濕痹候》論“風(fēng)濕痹由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病。邪之所湊，其氣必虛?！泵骼铊琛夺t(yī)學(xué)入門痹風(fēng)》曰：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入?！毙в捎诒宰C日久，正氣漸傷，氣血衰少，或素體氣血不足，或年老體衰，致筋骨失養(yǎng)；加之易感風(fēng)寒濕邪，發(fā)而成痹?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”《素問·五臟生成篇》言“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說明氣血虧虛影響肢體功能。此時不可一味祛邪，而應(yīng)扶正為主，扶正以達邪。方用補中益氣湯調(diào)補氣血、升陽舉陷；加桂枝湯和營之滯，助衛(wèi)之行，加獨活、羌活、威靈仙、薏苡仁袪風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；淫羊藿、千年健補肝腎、強筋骨。

痹證感邪有偏于風(fēng)邪、偏于寒邪；正氣虧虛有衛(wèi)氣虛弱、衛(wèi)氣郁閉、衛(wèi)陽不固、氣血虧虛等不同。吳老辨證分清本虛表實，邪有不同，虛有淺深，確定治則治法、選方用藥，治療痹證層層深入，既祛除病邪，又不傷正。吳老運用經(jīng)方靈活自如，將中醫(yī)經(jīng)典與臨床結(jié)合，并發(fā)揚創(chuàng)新，對我們后學(xué)者頗有啟發(fā)。

參考文獻：

[1]張文陸，彭江云對桂枝湯“調(diào)和營衛(wèi)”功效的理解[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，25（4）：11，12