摘要：目的：探討大承氣湯加減方在治療全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）中對(duì)TNF-α、IL-6的影響。方法：符合研究要求的58例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組2組。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予5%紅糖水200 mL（安慰劑），每日2次，實(shí)驗(yàn)組予大承氣湯加減方200 mL（含5%的紅糖），每日2次。每日評(píng)估患者病情，并在入院時(shí)及第2、3、4、5天每天7：00，抽動(dòng)脈血5 mL，標(biāo)本離心后，保存于-80℃的超低溫冰箱內(nèi)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定TNF-α、IL-6血漿濃度。結(jié)果：大承氣湯加減方能夠降低TNF-α、IL-6的血漿濃度。結(jié)論：大承氣湯加減方能減輕全身炎癥反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：大承氣湯加減方；SIRS；TNF-α；IL-6

中圖分類(lèi)號(hào)：R2855

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）07-0039-03

機(jī)體受到嚴(yán)重打擊后，如急性胰腺炎、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)后等，產(chǎn)生多器官功能障礙綜合征（MODS），其病情危急，如果得不到有效控制，可發(fā)展到不可逆的多器官衰竭（MOF）階段，其死亡率高，預(yù)后極差。有研究表明[1]，發(fā)生2個(gè)器官功能衰竭的死亡率為667%，3個(gè)器官衰竭的死亡率為8182%，4個(gè)器官衰竭的死亡率為100%。多器官功能障礙綜合征的發(fā)生機(jī)制為：當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重打擊時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生防御性反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)，保護(hù)機(jī)體，但促炎介質(zhì)釋放過(guò)度時(shí)，產(chǎn)生了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），引起全身多個(gè)器官、系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致MODS的發(fā)生。SIRS作為各種因素所致MODS發(fā)生的共同路徑已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。在SIRS的發(fā)生發(fā)展中，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）為2種重要的炎癥介質(zhì)，它們能激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，激活B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞，并增強(qiáng)其活性與功能。TNF-α作為炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素，對(duì)炎癥反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。因此，下調(diào)或抑制TNF-α和IL-6的表達(dá)，可能為治療SIRS、防止MODS發(fā)生的有效途徑。本實(shí)驗(yàn)旨在探討大承氣湯加減方對(duì)炎癥因子的影響。

1 資料與方法

11 一般資料

111 研究對(duì)象 本研究對(duì)象來(lái)源于2010年12月～2012年12月西安市第五醫(yī)院內(nèi)三科、ICU符合以下全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的58例患者。

112 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18～60歲。（2）急性起病，24 h內(nèi)住院治療者。（3）機(jī)體受到嚴(yán)重打擊：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后等。（4）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min或<60次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<40×109/L，或幼稚桿狀細(xì)胞>10%。診斷SIRS患者需具有兩種或以上表現(xiàn)。（5）中醫(yī)辨證為實(shí)熱證。（6）患者或其家屬同意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

113 排除標(biāo)準(zhǔn) a、器官功能障礙所致相鄰器官并發(fā)癥；如“肝腎綜合征”、“肝性腦病”，“肺性腦病”，“心源性肺水腫”等。b、多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加，常見(jiàn)于老年多發(fā)慢性疾病的晚期改變。c、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身疾病終末期多器官功能受累，受累器官有與原發(fā)病一致的特征性的病理?yè)p害。

114 剔除標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因未能在本研究地住院治療5天者；中途要求退出本次臨床研究者。

12 方法

121 分組 將研究對(duì)象按隨機(jī)雙盲的原則，將其按入院先后次序編號(hào)排序：1～58號(hào)。用抽簽法將58位研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，A組為對(duì)照組29例；B組為實(shí)驗(yàn)組29例。

122 治療方法 中藥大承氣湯加減方：生大黃30 g（后下），枳實(shí)12 g，厚樸24 g，黃芩9 g，黃連6 g，芒硝18 g（沖服），丹皮9 g，赤芍12 g，木香12 g，水牛角30 g（先煎），由西安市第五醫(yī)院煎藥室完成，符合煎藥標(biāo)準(zhǔn)，水牛角先煎15 min，生大黃后下，煎15 min，芒硝沖服，其他藥物煎約30 min。待藥物煎好后，去渣取汁，殺菌，真空包裝，每袋200 mL，每劑2袋。研究對(duì)象在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，有意識(shí)障礙的患者，通過(guò)胃管給藥，清醒患者口服藥物，A組（對(duì)照組），予5%紅糖水200 mL的安慰劑，口服，或胃管給藥，每日2次；B組（實(shí)驗(yàn)組）：在予大承氣湯加減方200 mL，（含5%的紅糖），口服，或胃管給藥，每日2次。胃管給藥時(shí)，則緩慢推入，給藥時(shí)間>10 min，使患者處于半臥位，防止藥物出現(xiàn)反流。當(dāng)患者出現(xiàn)每日大便次數(shù)≥3次，并伴有腸鳴音活躍≥4次/min，糞便質(zhì)地不成形時(shí)，停止給5%的紅糖水和大承氣湯加減方。

123 標(biāo)本的收集及處理 每日測(cè)定研究對(duì)象的體溫、心率、呼吸頻率、PaCO2及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，判定炎癥反應(yīng)是否存在；每日7：00，14：00，20：00測(cè)定腸鳴音3次，5 min/次，取其平均值，統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象每日大便的量、色、質(zhì)情況，判斷患者腸道功能；用5 mL注射器從足背動(dòng)脈抽動(dòng)脈血5 mL，放入無(wú)菌的離心管內(nèi)。離心后，取其上清液（血漿）分別放入無(wú)菌的EP管內(nèi)，每管約1 mL。然后放入-80℃的超低溫冰箱內(nèi)保存，在患者入院首次病情評(píng)估后及入院第2、3、4、5天每天7：00，按上述方法采集、處理及保存標(biāo)本。

124 檢測(cè) 用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)TNF-α、IL-6（試劑盒由武漢百誠(chéng)科貿(mào)有限公司提供）。

125 統(tǒng)計(jì)分析 所有測(cè)定的數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s ）表示，本組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同指標(biāo)比較用線(xiàn)性回歸，并做方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。所有資料使用SPSS130統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間比較 B組（實(shí)驗(yàn)組）全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間與A組（對(duì)照組）比較，差異有顯著性P<005。B組全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間明顯短于A組，見(jiàn)表1。

22 TNF-α的動(dòng)態(tài)變化 見(jiàn)表2。

23 IL-6的動(dòng)態(tài)變化 見(jiàn)表3。

3 討論

當(dāng)患者受到嚴(yán)重打擊到出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）被普遍認(rèn)為是該通路上重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，故阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），防止疾病發(fā)展到多器官功能障礙綜合征階段，已成為臨床研究的一個(gè)重要方向。本實(shí)驗(yàn)表明：大承氣湯加減方能降低炎癥因子TNF-α、IL-6的血漿濃度。

31 大承氣湯加減方與SIRS辨證分析 大承氣湯加減方是在古方大承氣湯基礎(chǔ)上加味組成的，包括黃芩、黃連、木香、赤芍、丹皮、水牛角。以生大黃為君藥，黃芩、黃連為臣藥，芒硝、枳實(shí)、厚樸、赤芍、丹皮、水牛角為佐藥構(gòu)成。生大黃具有清熱瀉火、涼血祛瘀、通里攻下作用。黃芩、黃連均清熱、瀉火、解毒，芒硝瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)；枳實(shí)破氣除痞、消積導(dǎo)滯；厚樸行氣消積，燥濕除滿(mǎn)；木香調(diào)中導(dǎo)滯，行氣止痛。芒硝、枳實(shí)、厚樸、木香共佐生大黃通里攻下。赤芍清熱涼血，散瘀止痛；丹皮清熱涼血，活血散瘀；水牛角清熱、解毒、涼血。赤芍、丹皮、水牛角同佐生大黃涼血祛瘀，為佐。故大承氣湯加減方具有清熱解毒、活血化瘀、通里攻下之功。主治熱毒熾盛、瘀血阻滯、熱結(jié)陽(yáng)明之實(shí)熱證。

西醫(yī)認(rèn)為，SIRS以體溫升高、心率、呼吸頻率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主要臨床表現(xiàn)，其病理生理表現(xiàn)為各種炎性介質(zhì)的過(guò)量釋放，其中TNF-α等為致熱源；微血管黏膜通透性增強(qiáng)，微血栓形成，出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，使腸道蠕動(dòng)及屏障功能出現(xiàn)障礙。這與中醫(yī)八綱辨證中的實(shí)熱證相符合。中醫(yī)認(rèn)為，SIRS的產(chǎn)生，主要由外感熱毒、跌撲損傷、毒蛇咬傷等有關(guān)，內(nèi)傷飲食不潔、情志抑郁、氣郁化火、瘀血阻滯等。病機(jī)以邪毒、各種創(chuàng)傷侵襲機(jī)體，正氣奮起抗邪，邪正相爭(zhēng)為主。主要表現(xiàn)為發(fā)熱或壯熱、汗出、面赤、大便秘結(jié)、小便黃赤，或伴脘腹痞滿(mǎn)、腹痛拒按，或斑疹吐衄，或神昏譫語(yǔ)、直視、驚厥，或燥黃起刺，脈滑數(shù)或滑實(shí)等熱毒熾盛、瘀血阻滯、腹氣不通等實(shí)熱癥狀。故大承氣湯加減方可用于SIRS的治療。

32 大承氣湯加減方在治療全身炎癥反應(yīng)綜合征中對(duì)TNF-α、IL-6的影響 大承氣湯具有通腹瀉熱，活血化瘀等功效，可治療熱傷津液等疾病[2]。而全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中釋放大量炎癥因子[3]，TNF-α、IL-6、IL-1及IL-1受體拮抗蛋白（IL-1ra）為重要的致熱源[4]，有研究表明，TNF-α具有發(fā)熱性，能使體溫最少升高2℃[5]。TNF-α可以使中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEc）表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）與內(nèi)皮粘附分子-1（ECAM-1），引起毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、通透性增加，大量的血液成分滲透入組織間隙中，損傷組織器官，使內(nèi)環(huán)境發(fā)生水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。TNF-α還可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）組織因子的合成與釋放，誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）分泌，抑制組織纖溶酶原激活物（t-PA）的釋放以抑制纖溶反應(yīng)，下調(diào)血栓調(diào)節(jié)素表達(dá)，抑制蛋白酶C激活，發(fā)揮抗凝作用。刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-1，TNF-α與IL-1協(xié)同作用使內(nèi)皮細(xì)胞表面由抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌隣顟B(tài)，促進(jìn)血栓形成。而大量的臨床證明大承氣湯不僅具有退熱的功效，而且具有活血化瘀，改善微循環(huán)的功效[6]。有研究表明[7]，大黃對(duì)血液流變學(xué)具有雙向調(diào)節(jié)作用，能提高血漿滲透壓，使細(xì)胞外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；能降低血小板活性，提高纖溶酶活性，促進(jìn)栓塞血管再通。本研究在大承氣湯基礎(chǔ)上加黃連、黃芩、水牛角，以增強(qiáng)大承氣湯清熱解毒功效及清氣分、營(yíng)血分之熱，從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征；并加牡丹皮、赤芍藥，加強(qiáng)大承氣湯活血、改善微循環(huán)的作用，保護(hù)腸道粘膜屏障，防止腸道菌群移位產(chǎn)生SIRS。

腫瘤壞死因子（TNF-α）作為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）最早激活的、起核心作用的細(xì)胞因子之一，近年來(lái)一直是研究的熱點(diǎn)，TNF-α是由活化的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，既是引起炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始發(fā)因子，又是組織細(xì)胞損傷的重要因子。IL-6也是人體內(nèi)重要的炎性介質(zhì)，能激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子，激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，激活B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞等，使其功能、活性增強(qiáng)。

本研究表明，大承氣湯加減方能夠降低TNF-α、IL-6的血漿濃度，說(shuō)明大承氣湯加減方能抑制炎癥因子TNF-α、IL-6的合成與釋放。B組（實(shí)驗(yàn)組）與A組（對(duì)照組）比較，B組的全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間要較短，說(shuō)明大承氣湯加減方對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療作用可能是通過(guò)抑

制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性介質(zhì)的合成與釋放而起作用的。

在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療中，抗TNF單克隆抗體、IL-1受體拮抗劑等被運(yùn)用，但其治療效果都不能被臨床所肯定。由此可見(jiàn)，以大承氣湯為代表的中藥方劑在治療SIRS時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，不僅療效肯定，且副作用小。

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