作者簡(jiǎn)介：黃修解（197110～），男，湖南隆回縣人，在讀博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，主要從事老年心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床研究。

摘要：目的：觀察加用丹葛五苓散治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法：將96例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹葛五苓散，均為4周1療程。治療前后分別觀察2組臨床癥狀療效、心功能及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。結(jié)果：治療組治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、心功能明顯改善、左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：丹葛五苓散對(duì)慢性心力衰竭具有良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：丹葛五苓散；慢性心力衰竭；左室射血分?jǐn)?shù)

中圖分類號(hào)：R5416

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）07-0010-03

心力衰竭是由于任何原因引起的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下而表現(xiàn)出的一組臨床綜合征[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，我國(guó)根據(jù)2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為09%；根據(jù)美國(guó)AHA2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美約有500萬(wàn)心衰患者，且心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)[2]；就整個(gè)歐洲來(lái)說(shuō)，估計(jì)有癥狀的心力衰竭病人占總?cè)丝诘?4%-2%[3]。且隨著年齡的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。由于慢性心力衰竭病因復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，治療非常棘手，病死率亦很高。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要從改善血流動(dòng)力學(xué)到抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、心室重塑、細(xì)胞凋亡，改變心力衰竭病情發(fā)展的慢性生物學(xué)治療為主[4]，但療效仍不令人滿意。以筆者為主的研究組近10年來(lái)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合全國(guó)名老中醫(yī)蒙定水教授的經(jīng)驗(yàn)方丹葛五苓散治療慢性心力衰竭，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 選取本院2006年5月至2012年12月心血管內(nèi)科住院診斷為慢性心力衰竭患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例，其中觀察組男性25例，女性23例，年齡6351±621歲，病程631±253年；基礎(chǔ)病：冠心病24例，風(fēng)濕性心臟病3例，高血壓性心臟病18例，老年性瓣膜退行性病2例，擴(kuò)張型心肌病1例；按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)30例。對(duì)照組男性24例，女性24例，年齡6283±652歲，病程629±249年；基礎(chǔ)?。汗谛牟?3例，風(fēng)濕性心臟病4例，高血壓性心臟病17例，老年性瓣膜退行性病3例，擴(kuò)張型心肌病1例；按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)31例。兩組患者臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性（P>00 5），具有可比性。

12 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《內(nèi)科學(xué)》教材，均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級(jí)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將心功能受損狀況分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》均符合中醫(yī)心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為陽(yáng)虛水泛證。

13 治療方法 兩組同時(shí)采用西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療，包括去除病因治療原發(fā)病，同時(shí)給予一般治療，吸氧、限制活動(dòng)、低鹽低脂飲食。有水腫者給予螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿以減輕心臟前負(fù)荷，心室率快者給予西地蘭或地高辛以強(qiáng)心，同時(shí)給予消心痛、硝酸甘油以擴(kuò)血管，減輕心臟后負(fù)荷。無(wú)禁忌癥時(shí)可用小量血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑。觀察組在此基礎(chǔ)上加服丹葛五苓散，其藥物組成為丹參15 g，葛根15 g，黃芪30、豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉20 g，桂枝8 g，白術(shù)12 g。每日1劑，水煎濃縮至100 mL×2袋/劑（由本院制劑室按上述處方1次性煎好后，包裝，取回放置于冰箱冷藏備用），服用方法：每日2次、每次100 mL，溫服。觀察組和對(duì)照組均以治療2周為1療程，連續(xù)2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

13 觀察指標(biāo) 全部病例均在治療前和療程結(jié)束后進(jìn)行中醫(yī)證候積分，心功能分級(jí)評(píng)估，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），安全性觀察。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS160 for windows統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果做出統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<005提示差異有顯著性。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

21 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。①中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：主癥、次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后證候積分減少不足30%。②心功能療效 顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上；有效：心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)者；無(wú)效：心功能提高不及1級(jí)者；

22 2組治療后中醫(yī)證候積分療效比較 觀察組總有效率為9166%，明顯優(yōu)于對(duì)照組7083%，P<005。（見(jiàn)表1）

23 2組治療后心功能等級(jí)療效比較，觀察組總有效率為8750%，明顯優(yōu)于對(duì)照組6875%，P<005。（見(jiàn)表2）

23 2組治療前后LVEF變化的比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（分別為482±32%，417±30%，P<005）。（見(jiàn)表3）

用t檢驗(yàn)，治療前2組LVEF比較t=15967，P>005無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組LVEF比較t=102667，P<005有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

24 安全性監(jiān)測(cè) 2組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，結(jié)果均顯示與治療前基本相同，服藥過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥狀（心悸、氣短、疲乏、踝部或下肢水腫）和體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和心尖異位搏動(dòng)）[6]。屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘證”、“怔忡”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生主要是心臟病變或其他臟腑病變累及于心，使心之氣陰不足或陽(yáng)氣受損，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，從而形成血脈瘀阻，繼則痰、血、水、瘀互結(jié)，上述病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損及心之陰陽(yáng)，從而形成惡性循環(huán)。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是心之陰陽(yáng)氣血不足，標(biāo)實(shí)是指血瘀、痰飲、水停。

丹葛五苓散是廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科蒙定水教授從醫(yī)近40年治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方。蒙教授認(rèn)為心主血脈、主陽(yáng)氣，若心陽(yáng)不足，陽(yáng)氣鼓動(dòng)血行無(wú)力，血行不暢而瘀阻。陽(yáng)氣不足，氣化不利，水液積聚成飲，水飲外溢而形成水腫。本病多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，陽(yáng)氣虛弱、水停、血瘀。所以治療上應(yīng)以益氣升陽(yáng)、溫陽(yáng)利水、活血化瘀為治療大法。創(chuàng)制了丹葛五苓散，即在五苓散的基礎(chǔ)上加上丹參、葛根、黃芪組成（丹參15 g，葛根15 g，黃芪30 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉20 g，桂枝8 g，白術(shù)12 g）。方中重用黃芪為君藥，其性微溫、味甘，歸肺、脾經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，利尿消腫的功效；丹參味苦、微辛、性寒，歸心、心包、肝經(jīng)，走血分，具有活血祛瘀，涼血消腫，養(yǎng)血安神之功效；葛根味甘辛、性平，能升陽(yáng)通脈，推血運(yùn)行。二者共為臣藥。佐以豬苓、澤瀉之淡滲，增強(qiáng)其利水消腫之功；白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)化水濕；桂枝溫陽(yáng)化氣利水。諸藥合用，具有益氣升陽(yáng)、溫陽(yáng)利水、活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心血管系統(tǒng)，抗心律失常，擴(kuò)張冠脈和外周血管，降壓，降低血小板粘附力，減少血栓形成，抗疲勞和明顯的利尿等作用[7]。同時(shí)具有強(qiáng)心作用，使心臟收縮振幅增大，輸出量增加，對(duì)中毒或疲勞衰竭的心臟作用更為明顯[8]。丹參能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量；改善心缺血，促進(jìn)缺血或損傷的心肌恢復(fù)；提高心臟耐缺氧能力，對(duì)缺血的心肌有保護(hù)作用；葛根總黃酮能擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。葛根素能改善微循環(huán)，提高局部微血流量，抑制血小板凝集。葛根具有廣泛的β-受體阻滯作用。茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜和增加心肌收縮力的作用。豬苓、澤瀉具有利尿作用。桂枝含有之桂皮油有利尿和強(qiáng)心作用[7]。白術(shù)具有明顯而持久的利尿作用，能促進(jìn)電解質(zhì)尤其是鈉的排出[8]。全方共用具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血、降低心肌耗氧量、利尿、增強(qiáng)心肌收縮力的作用。本臨床研究顯示，觀察組的臨床療效、心功能改善及左心室射血分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組（P<005）。說(shuō)明丹葛五苓散是一種安全、有效的治療慢性心力衰竭的中藥復(fù)方制劑。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海燕內(nèi)科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：271

[2]陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：170

[3]Guidelines for the diagnosis and treatment of chronicheart failureEuropean Heart Journal[J].（2005）26，1115～1140，dio：101093/eurheartj/ehi204

[4]Boilson B A，Raichlin E，Park S J，et alDevice therapy and cardiac transplantation for end-stage heart failure[J].Curr Probl Cardiol，2010，35（1）：8

[5]鄭筱萸中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77～85

[6]2012版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）袖珍指南之急性和慢性心力衰竭的診斷和治療指南[S]，2012：3

[7]高學(xué)敏中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：429，322，79-80，212，215，54

[8]侯家玉中藥藥理學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：214，211，215，97