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        手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷138例

        2013-04-29 00:00:00李克鋒李律宇吳繼昆
        云南中醫(yī)中藥雜志 2013年7期

        通信作者:李律宇,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科。

        摘要:目的:探討踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)治療效果;方法:對(duì)138例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療;結(jié)果:根據(jù)Baird和Jackson評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定,優(yōu)良率872%;結(jié)論:手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷具有良好的效果。

        關(guān)鍵詞:手術(shù)治療;踝關(guān)節(jié)骨折;下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

        中圖分類(lèi)號(hào):R68342

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

        文章編號(hào):1007-2349(2013)07-0019-02

        踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中的常見(jiàn)損傷,由于失治或誤治,將會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的畸形愈合,遺留功能障礙,給后期的治療帶來(lái)了極大的困難。筆者自2008年8月~2011年12月,對(duì)138例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        11 一般資料 本組138例,男85例,女53例;年齡17~72歲,平均395歲;就診時(shí)間2 h~45 d,平均82 d。其中根據(jù)Lauge-Hansen分型,旋前外展型Ⅲ°37例,旋后外旋型Ⅱ°12例,Ⅲ°20例,Ⅳ°13例,旋前外旋型Ⅲ°24例,Ⅳ°32例。此組病例都合并下脛腓聯(lián)合損傷并均采取了手術(shù)治療。

        12 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前除常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X光片外,尤其需行CT掃描+三維重建來(lái)明確骨折移位、下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系,以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)骨折及下脛腓聯(lián)合的復(fù)位。

        13 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷 踝關(guān)節(jié)正位片中若距骨與踝之間的間隙 >43 mm,下脛腓聯(lián)合間隙 >39 mm 即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離[1]。但目前用X線診斷下脛腓聯(lián)合損傷越來(lái)越受到質(zhì)疑,主要原因:①踝關(guān)節(jié)X線拍攝中的旋轉(zhuǎn)角度無(wú)法準(zhǔn)確把握;②脛骨腓切跡解剖學(xué)上的個(gè)體差別導(dǎo)致其深度不同;③脛骨結(jié)節(jié)形態(tài)上存在著個(gè)體差異[2]。我們此組病例根據(jù)CT掃描,在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近端10 mm行CT掃描來(lái)測(cè)量下脛腓聯(lián)合間隙(脛骨腓切跡最深點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離)、下脛腓聯(lián)合前間隙(脛骨前結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離)及下脛腓聯(lián)合后間隙(脛骨后結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離),來(lái)明確下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系。正常情況下,下脛腓聯(lián)合間隙≦4 mm,前后間隙等寬,腓骨相對(duì)于脛骨沒(méi)有前后移位,否則應(yīng)視為下脛腓聯(lián)合損傷。

        14 手術(shù)方式 手術(shù)采用外后側(cè)及前內(nèi)側(cè)雙切口,分別顯露外后及內(nèi)踝骨折。外側(cè)切口用于固定外后踝骨折,后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在25%以上時(shí),須進(jìn)行內(nèi)固定,但近來(lái)也有人認(rèn)為后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)矢狀關(guān)節(jié)面在10%以上者,就應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)固定,后踝骨折一般通過(guò)下脛腓后韌帶同外踝骨折連為一體,術(shù)中應(yīng)對(duì)外后踝骨折均充分松解,首先復(fù)位后踝骨折,解剖復(fù)位后,予2枚空心釘自后向前或自前向后固定;其次對(duì)外踝骨折進(jìn)行解剖復(fù)位后,骨質(zhì)疏松者,所以選用解剖型鎖定鋼板螺釘固定;取前內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)踝骨折并用2枚空心釘固定,術(shù)中應(yīng)徹底清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙嵌插的軟組織及碎骨塊;最后根據(jù)CT掃描情況,對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行解剖復(fù)位,踝關(guān)節(jié)最大背伸位,在踝關(guān)節(jié)上方2~3 cm處(最好選在下脛腓聯(lián)合切跡的上緣)用2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘平行于脛距關(guān)節(jié)面垂直于下脛腓關(guān)節(jié)并自外后向前內(nèi)傾斜25°~30°貫穿3層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。

        15 手術(shù)評(píng)估 術(shù)畢在手術(shù)室立即透視踝穴位片及正側(cè)位片,來(lái)評(píng)估骨折的對(duì)位對(duì)線、下脛腓聯(lián)合的復(fù)位及內(nèi)固定情況。具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片:(1)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行,間距相等;(2)踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整;(3)下脛腓重疊影在踝關(guān)節(jié)正位片≧6 mm,下脛腓間隙≦4 mm;(4)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長(zhǎng)度及位置適合。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片:(1)踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬;(2)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長(zhǎng)度及位置適合;(3)腓骨位于脛骨影像的后1/3。術(shù)后下脛腓聯(lián)合已良好復(fù)位的CT掃描表現(xiàn):下脛腓聯(lián)合間隙≦4 mm,前后間隙等寬,腓骨相對(duì)于脛骨沒(méi)有前后移位。

        16 固定方法 根據(jù)個(gè)體化,術(shù)前測(cè)量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的最大背伸角度,患肢術(shù)后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2~3周,每次換藥時(shí)被動(dòng)背伸及跖屈踝關(guān)節(jié),2~3周后拆除石膏,行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)背伸及跖屈功能鍛煉,術(shù)后約12周左右取出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘后,再行負(fù)重鍛煉。

        2 結(jié)果

        本組病例138例,全部恢復(fù)了下脛腓聯(lián)合的解剖形態(tài),術(shù)后隨訪18~36個(gè)月,平均241個(gè)月,根據(jù)Baird和Jackson評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)定(疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、踝關(guān)節(jié)X線測(cè)量)[1]:優(yōu)良率872%。

        手術(shù)復(fù)位前(左)CT掃描:腓骨前脫位,下脛腓聯(lián)合前間隙變窄,后間隙增寬;(右)X線片:下脛腓聯(lián)合間隙增寬,重疊影減小。

        手術(shù)復(fù)位后(左)CT掃描:下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系恢復(fù)正常,腓骨前脫位糾正,前后間隙等寬;(右)X線片:下脛腓聯(lián)合間隙及重疊影恢復(fù)正常。

        3 討論

        在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中,對(duì)骨折的解剖復(fù)位,相對(duì)容易做到,但對(duì)下脛腓聯(lián)合分離,除常規(guī)進(jìn)行螺釘固定,對(duì)其的復(fù)位,卻往往被忽視。如術(shù)中沒(méi)有解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合,將會(huì)影響其穩(wěn)定性或在取出固定螺釘后下脛腓聯(lián)合將會(huì)再次出現(xiàn)分離,使踝穴增寬,后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以,術(shù)中對(duì)于下脛腓聯(lián)合的復(fù)位尤其重要。

        31 關(guān)于下脛腓聯(lián)合是否需要復(fù)位 下脛腓聯(lián)合是由脛骨及腓骨組成的半環(huán)形球窩關(guān)節(jié),為微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié),可隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)上下、前后、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方運(yùn)動(dòng),踝關(guān)節(jié)背伸時(shí),可出現(xiàn)腓骨的上移、外旋、外移;跖屈時(shí),可出現(xiàn)腓骨的下移、內(nèi)旋及內(nèi)移;下脛腓聯(lián)合的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及其特殊的骨性結(jié)構(gòu)維持。下脛腓聯(lián)合損傷多發(fā)生于旋前外展型及旋前外旋型,其損傷后并非單純的側(cè)向分離,多合并有旋轉(zhuǎn)及前后移位,所以術(shù)中對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)以良好的復(fù)位后再行固定,以減少或消除固定螺釘取出后出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離的幾率。我們此組病例術(shù)前根據(jù)CT掃描明確下脛腓聯(lián)合損傷情況及脛腓骨的相對(duì)關(guān)系,并據(jù)此進(jìn)行復(fù)位,大大提高了復(fù)位率,取得了良好的效果,其缺點(diǎn)是未能在術(shù)中進(jìn)行CT掃描來(lái)評(píng)估下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況。

        32 關(guān)于下脛腓聯(lián)合螺釘是 3 皮質(zhì)固定還是 4 皮質(zhì)固定 目前仍存在爭(zhēng)論,有人認(rèn)為,皮質(zhì)骨螺釘3 皮質(zhì)固定,不加壓,可以起到維持下脛腓聯(lián)合于正常位置的目的,而且可以允許下脛腓聯(lián)合微動(dòng),術(shù)后可以早期下床活動(dòng);皮質(zhì)骨螺釘4 皮質(zhì)固定,斷釘后可以自對(duì)側(cè)取出螺釘,但會(huì)影響下脛腓在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)微動(dòng),而且加壓會(huì)導(dǎo)致踝穴變窄,影響踝關(guān)節(jié)背伸[3]。觀察病例中,有1例3 皮質(zhì)固定患者未遵醫(yī)囑,在取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘前自行下地活動(dòng)后,出現(xiàn)了斷釘,造成取釘困難,所以筆者認(rèn)為,3 皮質(zhì)固定或4皮質(zhì)固定,各有優(yōu)缺點(diǎn),但下地活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在取出固定釘后。

        綜上所述,下脛腓聯(lián)合是一個(gè)微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié),損傷后將會(huì)發(fā)生側(cè)向、前后及旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)中應(yīng)良好復(fù)位后再行固定。

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