余霞

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)科處理方式及如何降低剖宮產(chǎn)率。 方法 分析總結(jié)2009年7月～2012年6月本院224例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦及同期206例初次剖宮產(chǎn)的臨床資料。 結(jié)果 224例瘢痕子宮中再次剖宮產(chǎn)206例，剖宮產(chǎn)率為91.96%；選擇陰道試產(chǎn)24例，陰道試產(chǎn)率為10.70%，陰道試產(chǎn)成功18例，成功率為75.00%；另外6例試產(chǎn)失敗急診改行剖宮產(chǎn)；本組剖宮產(chǎn)、陰道分娩及初次妊娠剖宮產(chǎn)均未出現(xiàn)母嬰不良情況；兩組剖宮產(chǎn)原因相似；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腹腔粘連差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率高，影響因素多，臨床應(yīng)加強(qiáng)其手術(shù)指征的掌握和產(chǎn)婦監(jiān)控，控制初次剖宮產(chǎn)率，給予瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦試產(chǎn)機(jī)會，以降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；再次妊娠；子宮破裂；再次剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)

[中圖分類號] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-195-03

隨著剖宮產(chǎn)的逐年增多，加之各種因素的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦也越來越多。本研究對2009年7月～2012年6月醫(yī)院收治的224例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦及同期206例初次剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料進(jìn)行分析，探討二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)科處理方式及如何降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7月～2012年6月醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩患者224例，孕婦年齡21～44歲，平均（27.5±6.3）歲，孕周34～41周，平均（37.3±3.6）周；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間為7個月～14年。同期初次剖宮產(chǎn)206例，孕婦年齡17～46歲，平均（26.5±9.1）歲；孕周33～41周，平均（37.5±3.6）周。再次剖宮產(chǎn)組初次剖宮術(shù)產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 再次剖宮產(chǎn)及初次剖宮產(chǎn)的原因（表1）

表1表明兩組剖宮產(chǎn)原因類似，社會因素占了約30%～40%。

1.3 方法

選取224例剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦中再次剖宮產(chǎn)者206例與同期初次剖宮產(chǎn)孕婦206例，比較其術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腹腔粘連情況。腹腔粘連判定標(biāo)準(zhǔn)，參考改良mAFS評分標(biāo)準(zhǔn)[1]及陳俊輝[2]制訂評判標(biāo)準(zhǔn)：無粘連：無粘連或手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)良好；輕度粘連：腹膜或部分網(wǎng)膜與子宮粘連，腹膜與腹壁或部分網(wǎng)膜粘連，粘連面積<25%，呈膜狀粘連，能輕易分離不出血。中度粘連：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮粘連，粘連面積25%～75%，呈膜狀及致密粘連；重度粘連：腹膜或膀胱、腸管與子宮體之間廣泛粘連，粘連面積>75%，呈致密粘連，進(jìn)腹困難。

1.4 分娩方式

將224例孕婦作為高危妊娠管理并定期檢查，向產(chǎn)婦及家屬告知其陰道分娩的具體風(fēng)險，產(chǎn)前超聲檢查了解子宮下段瘢痕的厚度及有無缺損，產(chǎn)婦有無頭盆不稱、子宮下段是否出現(xiàn)疼痛，對宮頸進(jìn)行Bishop評分，并檢查胎盤附著的部位以及胎兒的大小，評估并制訂產(chǎn)婦合理的分娩方式。符合試產(chǎn)條件并經(jīng)過知情同意要求陰道試產(chǎn)24例，5例陰道試產(chǎn)失敗及1例陰道試產(chǎn)過程中要求改行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)為選擇直接行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例及試產(chǎn)失敗6例產(chǎn)婦共206例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良結(jié)局

瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)、陰道分娩及初次妊娠剖宮產(chǎn)母兒均無不良結(jié)局。

2.2 二次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)各項指標(biāo)對比

瘢痕子宮再次妊娠224例產(chǎn)婦中，有24例要求陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)率為10.7%，共18例試產(chǎn)成功，成功率75%，約為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的8%。陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后出血約為200～600 mL，產(chǎn)后常規(guī)行宮腔探查均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂情況。另外6例改行急診剖宮產(chǎn)（包括5例試產(chǎn)失敗，原因為2例出現(xiàn)胎兒窘迫，2例出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂。另外1例因為孕婦及家屬擔(dān)心子宮破裂而拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)）。224例產(chǎn)婦中，有200例直接選擇剖宮產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共206例，其再次剖宮產(chǎn)率為91.96%。在術(shù)中有4例被發(fā)現(xiàn)為不完全性的子宮破裂，以及子宮瘢痕處的肌層呈完全性斷裂或者部分性斷裂，而漿膜層較完整。有9例產(chǎn)婦子宮下段的瘢痕組織菲薄且質(zhì)脆，有45例出現(xiàn)腹腔粘連，有23例為前置胎盤，其中有9例為兇險型前置胎盤，其出血量>500 mL，最多者約9000 mL。行二次剖宮產(chǎn)孕婦，其手術(shù)的時間及出血量同初次剖宮產(chǎn)相比較均延長，腹腔粘連明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2中可以看出，初次剖宮產(chǎn)無1例粘連；再次剖宮產(chǎn)中有5例重度粘連，33例中度粘連，117例輕度粘連，51例無粘連；粘連率達(dá)75%。

3 討論

目前剖宮產(chǎn)已是解決產(chǎn)婦難產(chǎn)的主要方法，而且在各級醫(yī)院已經(jīng)普及，伴隨著臨床醫(yī)務(wù)人員與孕婦家屬普遍對高危妊娠的認(rèn)識提高，多數(shù)孕婦會選擇剖宮產(chǎn)以結(jié)束分娩，而剖宮產(chǎn)率也在不斷的提高[3-4]，臨床手術(shù)的并發(fā)癥也越來越多[5]。因為剖宮產(chǎn)畢竟是一次手術(shù)創(chuàng)傷，有其并發(fā)癥及后遺癥，日后如再有盆腹腔手術(shù)，手術(shù)的難度明顯增加[6]，且不是絕對安全的分娩方式。但陰道試產(chǎn)又存在子宮瘢痕破裂的危險，國外相關(guān)報道表明疤痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩過程中子宮破裂的危險性增加2.7%[7]。而目前的醫(yī)療環(huán)境，以及患者對醫(yī)療意外缺乏理解及承受能力，都造成了剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步上升。所以瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇一直都存在爭議。尤其是瘢痕子宮的再次妊娠，其對產(chǎn)婦的影響，需引起高度的重視。本著減少傷害產(chǎn)婦的目的，需盡量的控制產(chǎn)婦初次剖宮產(chǎn)率及二次剖宮產(chǎn)率。

瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)由于會加重腹腔粘連，從而出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻[8]；本次研究中，再次妊娠剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間及出血量同初次剖宮產(chǎn)相比較均延長，腹腔粘連明顯增加（占75%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且2組剖宮產(chǎn)社會因素均占了約30%～40%的比例。本組產(chǎn)婦中選擇陰道試產(chǎn)24例，陰道試產(chǎn)成功18例，成功率為75%，約為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的8%。因此瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率是比較高的，試產(chǎn)是可行的，能夠有效減少并發(fā)癥（如：再次開腹、粘連、切口愈合不良等）的發(fā)生；并能降低二次剖宮產(chǎn)率。

總之，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使患者及家屬認(rèn)識到剖宮產(chǎn)的利弊和解除患者對陰道分娩的恐懼，降低社會因素的影響，嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，提高剖宮產(chǎn)再次妊娠的陰道分娩率，嚴(yán)格控制初次剖宮產(chǎn)指征，減少各種因素導(dǎo)致的初次剖宮產(chǎn)率，可有效降低二次剖宮產(chǎn)率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et al.A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomeetomy[J].Hum Reprod，2008，23：1093-1100.

[2] 陳俊輝.再次新式剖宮產(chǎn)30例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（5）：1090-1091.

[3] 曹麗華.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].健康必讀（中旬刊），2011（7）：232.

[4] 牛玉敏，朱桃花.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（2）：53-54.

[5] 李優(yōu)蘭.208例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（13）：94-95.

[6] 劉朝霞.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的臨床探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，1（17）：64-65.

[7] 陳鳳華.315例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13（15）：87.

[8] 厲莉.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結(jié)局的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（12）：29-31.

（收稿日期：2013-01-06）