宋秋鳴 武道榮 馮開俊 馬永馳 程大義

[摘要]目的 分析ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌構(gòu)成及預(yù)防策略。 方法 對2011年1月～2012年7月醫(yī)院ICU收治的行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療>48 h的34例住院患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析病原菌分布情況。 結(jié)果 所有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者基礎(chǔ)疾病中以外科大手術(shù)后占多數(shù)（41.2%）；34例患者共檢出致病菌54株，其中革蘭陰性菌占72.2%，革蘭陽性菌占18.5%，真菌占9.3%；病原菌中前5位依次為肺炎克雷伯菌（12株）、鮑曼不動桿菌（10株）、嗜麥芽窄食單胞菌（9株）、銅綠假單胞菌（6株）、金黃色葡萄球菌（5株）。 結(jié)論 ICU導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌，預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，加強(qiáng)對其病原菌分布的監(jiān)測是預(yù)防感染及耐藥的重要工作。

[關(guān)鍵詞]呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；預(yù)防

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）05-60-03

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指通過氣管插管或氣管切口術(shù)行使機(jī)械通48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，VAP是機(jī)械通氣時最常見的并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。VAP發(fā)病率高，病死率高，可延長患者住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[2]，VAP是ICU主要的醫(yī)院感染之一，也是患者醫(yī)院感染死亡的常見原因之一。本研究就合肥市第三人民醫(yī)院ICU近年來發(fā)生VAP病原菌分布進(jìn)行分析，明確其發(fā)生原因，從而有利于及早、有效地控制感染，為提高ICU患者的搶救成功率奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

收集2011年1月～2012年7月合肥市第三人民醫(yī)院ICU收治的機(jī)械通氣超過48 h，診斷為VAP患者的臨床資料。VAP患者共34例，其中男18例、女16例，年齡19～93歲，平均（65±18）歲。基礎(chǔ)疾病有：外科大手術(shù)后14例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并呼吸衰竭7例，腦血管意外4例，急性中毒3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，多發(fā)傷2例，急性重癥胰腺炎1例，肌無力危象1例。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[3]。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用呼吸機(jī)48 h后，X線胸片可見新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實(shí)變體征和（或）可聞及濕啰音。同時具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell，WBC）（WBC>10×109個/L或<4×109 個/L，伴或不伴核左移）；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和（或）血培養(yǎng)陽性。

1.3 標(biāo)本采集方法

使用呼吸機(jī)48 h后，采用一次性吸痰管經(jīng)氣管插管或氣管切開套管深部吸取采樣后立即送檢，由細(xì)菌室按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法進(jìn)行微生物培養(yǎng)、鑒定。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病分布情況

34例VAP患者均有不同的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，前3位為外科大手術(shù)后 （41.2%）、COPD并呼吸衰竭（20.6%）、腦血管意外（11.8%），各基礎(chǔ)疾病的種類及其構(gòu)成比見表1。

2.2 病原菌分布情況

本組34例VAP患者深部氣道痰標(biāo)本中共檢出致病菌54株，同一患者的重復(fù)菌株排除后，單一致病菌共培養(yǎng)出18例次（18株），占52.9%；混合致病菌為16例次（36株），占47.1%，合并真菌感染為5例次（5株），占14.7%。54株病原菌中，G-桿菌39株，占72.2%，以肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主，G+球菌10株，占18.5%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌5株，占9.3%。各病原菌的種類及其構(gòu)成比見表2。

2.3 呼吸機(jī)使用方式分布情況

54株細(xì)菌均為使用呼吸機(jī)48 h后經(jīng)痰培養(yǎng)出不同的病原菌，本組34例患者中經(jīng)氣管切開術(shù)后發(fā)生VAP17例（50.0%）、先插管后切開10例（29.4%）、經(jīng)口氣管插管5例（14.7%）、經(jīng)鼻插管2例（5.9%），見表3。

3 討論

目前，機(jī)械通氣已成為搶救危重病人的重要措施，VAP是機(jī)械通氣過程中一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是一種特殊類型的醫(yī)院獲得性肺炎[4]。據(jù)國外資料報道，VAP發(fā)病率約為9%～69%，其致死率為20%～71%[5]。VAP的發(fā)生有多種原因：（1）入住ICU患者均為病情危重、一般情況差、自身免疫力低下的患者，易發(fā)生VAP；（2）伴有意識障礙的患者咳嗽反射減弱或喪失，氣道保護(hù)能力低下；（3）ICU患者普遍應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等，增加了VAP及二重感染的發(fā)生率；（4）重癥患者為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，常應(yīng)用制酸劑，提高了胃液pH水平，為細(xì)菌增殖創(chuàng)造了條件；（5）各種侵入性操作為細(xì)菌移行創(chuàng)造條件；（6）機(jī)械通氣時破壞了呼吸道的防御屏障，使外源性細(xì)菌及體內(nèi)致病菌容易進(jìn)入支氣管和肺組織，長時間機(jī)械通氣有可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及病菌進(jìn)入支氣管和肺組織的機(jī)會，使肺部易受致病菌的感染；（7）其他人為因素如環(huán)境、物品消毒不嚴(yán)格、呼吸機(jī)管路及冷凝水污染、醫(yī)護(hù)人員無菌技術(shù)水平、護(hù)理因素、患者體位等。本組VAP患者的痰培養(yǎng)結(jié)果顯示VAP患者感染的病原菌主要為G-桿菌，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主，G+以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染相對較少，與長期使用抗生素及嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

基礎(chǔ)疾病與VAP的發(fā)生密切相關(guān)。本組調(diào)查中，以外科大手術(shù)后并發(fā)VAP最為常見，可能是由于外科大型手術(shù)后機(jī)體防御功能低下，加上患者長期臥床，肢體活動障礙，胸廓運(yùn)動受限、咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚，易引起呼吸道感染[6]。另外吞咽反射減弱或消失，發(fā)生胃內(nèi)容物逆流、咽喉分泌誤吸進(jìn)入呼吸道，也是引起VAP的原因之一。由于入住ICU的患者病情危重，病程長，侵入操作多，加之抗生素大量使用，同一患者容易出現(xiàn)多重細(xì)菌感染現(xiàn)象，且易產(chǎn)生耐藥，本次調(diào)查中兩種或以上混合致病菌感染為16例次，存在同一患者反復(fù)感染不同致病菌的情況。

氣管插管損害了呼吸道自然防御功能，微生物易從口咽部下行至呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染增加，加之氣管吸痰造成黏膜損傷和氣管局部給藥，也增加了VAP 感染因素。本調(diào)查中氣管插管、氣管切開或先插管后切開引發(fā)VAP的患者P中，以氣管切開發(fā)生VAP最常見，可能是氣管切開更增加了感染機(jī)會，留置的氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌易黏附繁殖，細(xì)菌移位等多種影響因素進(jìn)入下呼吸道引發(fā)VAP。故臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的指征，減少VAP發(fā)生。

為預(yù)防VAP的發(fā)生，需要認(rèn)真分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素，并制定正確有效的預(yù)防性對策。對于機(jī)械通氣的患者，為減少VAP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加患者的抵抗力；加強(qiáng)氣道管理及呼吸回路的管理，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生；加強(qiáng)胃管的管理，防止誤吸引起的肺部感染；加強(qiáng)護(hù)理人員的手衛(wèi)生的管理，防止交叉感染；加強(qiáng)抗生素的合理使用，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，爭取早日拔管，從而有效避免VAP的發(fā)生[7]。此外，還需合理應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)藥敏用藥，減少耐藥菌產(chǎn)生。只有采取綜合措施積極預(yù)防，才能降低VAP的發(fā)生率。

本研究通過分析VAP常見的病原菌，了解VAP發(fā)生的危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施，才能有效地減少VAP的發(fā)生，減少重癥患者住院時間及費(fèi)用，提高患者預(yù)后。在臨床工作中要高度警惕，對高危患者做到細(xì)心觀察，及時治療，VAP的診斷、治療，預(yù)防等，還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-01-14）