范詒忠 劉學(xué)文

（河北省清河縣中心醫(yī)院河北清河054800）

作者簡介：范詒忠，男，大學(xué)，主治醫(yī)師，主要從事放射治療臨床工作。摘要：保留乳房的乳腺腫瘤切除術(shù)加術(shù)后乳腺放療方案，治療順序包括先放療后化療、先化療后放療及同步化放療。在不良預(yù)后因素較多的患者，應(yīng)盡早開始放療，最好行同步放化療。

關(guān)鍵詞:乳腺腫瘤；放射療法；綜合治療

中圖分類號(hào):R737.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1004-4949(2013)05-0119-01 乳腺癌在中國城市中的發(fā)病率位列女性惡性腫瘤的第2位，在一些大城市中已經(jīng)上升至第1位，在農(nóng)村為第5位，對婦女健康構(gòu)成了極大威脅［1］。在乳腺癌術(shù)后輔助治療策略中，放射治療（放療）能提高腫瘤局部控制率、降低復(fù)發(fā)率和病死率，在乳腺癌術(shù)后綜合治療中有著重要地位。乳腺癌根治術(shù)在早期乳腺癌的應(yīng)用逐漸減少，相應(yīng)增加的是保留乳房的乳腺腫瘤切除術(shù)加術(shù)后乳腺放療方案［2］。

1先放療后化療

理由是通過放療控制局部復(fù)發(fā)能夠降低乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性。在早期乳腺癌患者，年齡、手術(shù)與放療間隔時(shí)間是高危因素。Huang等［3］薈萃分析7 401例早期乳腺癌結(jié)果顯示，手術(shù)（包括根治術(shù)和保乳手術(shù)）后超過8周才行放療其5年局部復(fù)發(fā)率顯著高于術(shù)后8周內(nèi)行放療者，并因此建議手術(shù)后應(yīng)盡快行放療。另外，切緣陽性為乳腺癌局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此建議對切緣陽性或接近陽性的患者可以延遲化療先行放療［4］。但是一些研究發(fā)現(xiàn)，這些患者先放療或先化療局部復(fù)發(fā)率都很高，建議再次行手術(shù)切除。

2先化療后放療［5］

理由是目前強(qiáng)有力的化療方案不僅能夠消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，而且能夠減少局部腫瘤負(fù)荷。美國244例轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性較高（N+，或ER-/淋巴管受累）的I-II期患者隨機(jī)分組研究中位隨訪58月發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后12周（4周期）輔助化療后再行放療局部復(fù)發(fā)率明顯升高，而先輔助放療然后再化療則轉(zhuǎn)移率明顯升高。但于中位隨訪135月病例進(jìn)行重新統(tǒng)計(jì)未再發(fā)現(xiàn)兩組間有任何差別。說明保乳術(shù)后12周化療后再行放療不會(huì)影響療效。CALGB9344研究收集了1111例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后4周期AC化療后放療組與4周期AC+4周期紫杉醇（PTX）化療（AC→PTX方案）后再行放療組比較， 5年單純局部及區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為9.7%與3.7%， 5年局部及區(qū)域和其他部位復(fù)發(fā)率分別為12.9%與6.1%，說明增加4周期紫杉醇化療雖然延遲了放療，但是局部復(fù)發(fā)率與其它部位復(fù)發(fā)率明顯降低（P值均為0.04）。以上研究的結(jié)果提示，在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高的患者，放療不宜開始得過遲。

3同時(shí)放化療

其優(yōu)點(diǎn)是化療可作為放射增敏劑，有利于提高療效，縮短總的治療時(shí)間。但不利之處在于化療藥物劑量在不同中心差異較大而難以與放療達(dá)到最佳組合。同時(shí)放化療既可每周1-5放療，利用周末的放療間歇時(shí)間化療；也可在某次放療前或后化療。文獻(xiàn)報(bào)告III期多中心試驗(yàn)收集了638例pT0-2pN+手術(shù)切緣陰性的患者，同步放化療組采用5FU+米托蒽醌（蒽環(huán)類藥物）+環(huán)磷酰胺方案，序貫化放療組以FEC（5FU+表阿霉素+環(huán)磷酰胺）為化療方案，共化療4周期。結(jié)果兩組在總生存率和無病生存率無顯著性差異，但序貫化放療組5年局部復(fù)發(fā)率卻為同步放化療組的2.8倍［5］。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，化療劑量強(qiáng)度對放療劑量強(qiáng)度沒有明確影響，但采用FEC方案2周重復(fù)化療同時(shí)聯(lián)合放療時(shí)由于不良反應(yīng)重而推遲放療，致使1994年后將此組治療方案改為完成化療后再進(jìn)行放療［6］。

4化療與放療交替治療（三文治式治療）

即將放療插在化療間期進(jìn)行，術(shù)后先行化療2個(gè)周期，休息1-2周后行放射治療，放療完成后休息1-2周后再繼續(xù)化療。這種方法是目前國內(nèi)較多采用的方法［7］。

5結(jié)語

隨著乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的患者不斷增加，以及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，早期乳腺癌的保乳治療已是勢在必行。它是乳腺癌治療過程中的一大發(fā)展，是治療觀念的一次轉(zhuǎn)變。保留乳房不僅為了美觀，還可保留患者患側(cè)上肢的功能，解除心理壓力，使患者能夠保持良好的心理狀態(tài)，達(dá)到很好的生活質(zhì)量，能夠保持婚姻家庭的美滿與穩(wěn)定。放射治療是保乳治療的重要組成部分，它能顯著降低保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，在乳腺癌保乳治療中所起的作用不能被內(nèi)分泌治療或化療替代［8］。在不良預(yù)后因素較多的患者，應(yīng)盡早開始放療，最好行同步放化療。

參考文獻(xiàn)

［1］孫燕,右遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.人民衛(wèi)生出版社,2008.

［2］姜慶豐,譚榜憲.乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺放射治療的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.華西醫(yī)學(xué),2012,27.

［3］Huang J,Barbera L,BrouwersM,et a.l Does delay in startingtreatment affect the outcomes of radiotherapy A systematic review［J］. JClin Onco,2003,21.

［4］Donato V,Monaco A,Messina Fet al.Local recurrence inbreast cancerafter conservative surgery：timing ofradiotherapy andsequencing of chemotherapy ［J］. Anticancer Res, 2004,24.

［5］王爽,馬林.乳腺癌保乳術(shù)后輔助放化療循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28.

［6］SanguinetiG,DelMastro L,GuenziM,etal.Impact of chemo-therapy dose-density on radiotherapy dose-intensity after breastconserving surgery［J］.Ann Onco,2001,12.

［7］陳君雪,陰憶清,張華.早期乳腺癌保乳手術(shù)247例報(bào)告［J］.外科理論與實(shí)踐,2006,11.

［8］張寶亮,趙成茂.39例乳腺癌保乳術(shù)后局部放射治療的臨床效果分析［J］.青海醫(yī)藥雜志,2012,42.