李思遠(yuǎn)

（甘肅省會寧縣人民醫(yī)院外4科甘肅會寧730700）

摘要：目的報(bào)告一例腎腫瘤患者的臨床診治與相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)體會。方法對一例腎腫瘤患者在臨床上診療復(fù)雜性資料進(jìn)行回顧性分析，最后進(jìn)行手術(shù)探查，得出腎腫瘤的診斷。結(jié)論腎腫瘤在臨床上診治確實(shí)復(fù)雜，對癌腫應(yīng)提高警惕，應(yīng)作必要、全面的檢查，對一出現(xiàn)任何陽性體征和癥狀者，需作細(xì)致的診察和分析，才能做出正確診斷。

關(guān)鍵詞:腎腫瘤；臨床診治與體會

中圖分類號:R256.5文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1004-4949(2013)05-0165-02 1臨床資料

一般資料，男，68歲。主因右上腹部包塊伴間歇性低熱3月余，于2006年4月入院就診?；颊哂?005年12月乘車外出不慎摔傷，造成右腰脊肋部皮膚青紫腫脹，之后就逐漸出先乏力、納差及右上腹部不適，于2006年2月去某醫(yī)院體檢時(shí)就發(fā)現(xiàn)右上腹包塊，體溫37.5℃，有輕微的咳嗽，咯白色泡沫樣痰，量少，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，亦無腰痛。體重減輕4-5kg。入院前曾在當(dāng)?shù)乜h級疾控中心結(jié)核防治所就診，多次行胸部片檢查提示左上肺有浸潤性肺結(jié)核，屬吸收好轉(zhuǎn)期。2次血沉分別為40、76mm/h,曾給預(yù)鏈霉素、異煙肼治療3月余。期間每日下午5時(shí)許體溫再37.6-38.7之間，低熱有規(guī)律。后因右上腹包塊來我院就診。膀胱鏡檢查未見明顯異常，靜脈腎盂造影提右腎可能為“多囊腎”及雙側(cè)腎功能正常，右腎中盞受壓變形及移位。入院查體：T37.0℃P86次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。神志清，呈慢性病容。右上腹部包塊可于肋緣下4橫指處可觸及，約拳頭大小，表面光滑，實(shí)質(zhì)感。上界不清。包塊上下及左右活動(dòng)度較大，右肋脊角飽滿，無扣擊痛，輔助檢查：血常規(guī)正常，血沉97mm/h,多次尿常規(guī)檢查提示均正常，B超及CT提示：右腎下極實(shí)質(zhì)性腫塊，晨尿找抗酸桿菌3次均為陰性。手術(shù)探查及病理診斷：2006年4月15在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)十一肋緣下斜切口，探查右腎。術(shù)中見腫瘤起源于腎臟，位于右腎外側(cè)中部，約9cmX12cmX10cm,腫瘤表面血管豐富?？紤]為惡性，故將右腎連同整個(gè)腎整個(gè)腎脂肪囊一并切除，觸摸腔靜脈內(nèi)無癌栓，腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)予以清掃。檢查切除的標(biāo)本：右腎大小15cmX12cmX10cm。腫瘤剖面看為實(shí)質(zhì)性，外有假包膜，瘤體密集區(qū)呈灰白色，有多處呈囊性變及中心壞死，其色澤不均勻。病理報(bào)告鏡下，癌細(xì)胞呈索狀及片狀排列。細(xì)胞漿豐富，透明。細(xì)胞核小而圓，染色濃，分裂象易見。病理診斷：右腎腺癌。術(shù)后經(jīng)預(yù)防感染、補(bǔ)液、對癥、支持治療14拆除傷口縫線后結(jié)賬出院。

2臨床討論

本例臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其特點(diǎn)：（1）老年男性患者，呈慢性消耗體質(zhì)，表現(xiàn)為規(guī)律性、間歇性午后地?zé)?，血沉增快；?）有外傷病史，右上腹包塊，10cmX10cm，右脊肋角飽滿；（3）X 線胸片提示有右上肺浸潤性肺結(jié)核，吸收好轉(zhuǎn)期；（4）無腰痛及血尿；（5）B超及CT提示右腎下極實(shí)質(zhì)性包塊；（6）靜脈腎盂造影及逆行造影右側(cè)中盞受壓、變形及移位。根據(jù)上述特點(diǎn)，應(yīng)考慮下列診斷及鑒別診斷：1．肺結(jié)核?；颊唛L期低熱，輕微的咳嗽、血沉增快，X 線胸片提示有右上肺浸潤性肺結(jié)核，吸收好轉(zhuǎn)期。診斷是明確的。但經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2月余，而每天低熱及血沉增快無變化，所以不能完全用肺結(jié)核來解釋。因此，因考慮低熱來此右上腹部包塊。2．右腎結(jié)核。腎結(jié)核多繼發(fā)于全身結(jié)核，該患者有肺結(jié)核應(yīng)考慮。如果病變呈干酪性壞死甚至發(fā)展成膿腎，則可出現(xiàn)腫塊及繼發(fā)感染，可出現(xiàn)體溫的變化。但本例病史中從無血尿、膿尿及尿路刺激癥狀，靜脈腎盂及逆行造影無破壞病灶。因此腎結(jié)核的可能較小。3.腎外傷后血腫合并感染?；颊哂忻鞔_的病史，傷后半月發(fā)現(xiàn)腫塊，下午體溫升高，全身納差，上腹部不適。因此，考慮腎臟外傷后發(fā)生血腫并發(fā)感染的可能性極大。但主訴局部疼痛不明顯，體溫非馳張型。腫塊無明顯壓痛，且可移動(dòng)。靜脈尿路造影右腎排泄系統(tǒng)無破壞，B超為實(shí)質(zhì)性腫塊而非液化。血象、尿液檢查正常，都不能解釋為腎外傷合并感染。4.原發(fā)性后腹膜腫瘤?；颊哂械蜔帷⑾?，右上腹部包塊，右側(cè)季肋角飽滿，應(yīng)考慮后腹膜原發(fā)性腫瘤，本例一般分為良、惡性腫瘤。良性腫瘤有畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤；惡性者有脂肪瘤、惡性淋巴瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。上述惡性腫瘤多以疼痛為首癥狀及周圍臟器壓迫癥狀。于本例經(jīng)過不相符。5.腎腫瘤?；颊唛L期有消耗性低熱，進(jìn)行性消瘦，外傷后發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊，但腫塊為實(shí)質(zhì)性，血沉明顯增快，B超提示右腎下極實(shí)質(zhì)性腫塊。逆行及靜脈尿路造影均示右腎中盞受壓，變形，移位。除了無血尿外，上述病史及檢查結(jié)果均符合右腎腫瘤。本例進(jìn)行性手術(shù)探查，最后得出腎腫瘤的診斷。本例確診診斷復(fù)雜，最后經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)為腎臟腺癌，回顧診斷經(jīng)過，應(yīng)吸取以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?；颊甙l(fā)熱、乏力、輕微的咳嗽達(dá)幾個(gè)月之久，X 線胸片提示有右上肺浸潤性肺結(jié)核，吸收好轉(zhuǎn)期，經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療，體溫不降。發(fā)現(xiàn)包塊是外傷之后，因此外傷性血腫并感染可以考慮。但患者始終無血尿主訴，多次尿檢亦為陰性。消耗性發(fā)熱，血沉增快，不能以血腫感染、肺結(jié)核等解釋時(shí)應(yīng)考慮腫瘤的可能。不明原因的發(fā)熱20%系惡性腫瘤造成的。外傷致腫物的發(fā)現(xiàn)，純系一種巧合。而消耗性體溫和血沉增快不能用一般的病理變化解釋時(shí)，則是腫瘤疾患的本質(zhì)表現(xiàn)。至于無血尿的腫瘤，也可能又系一種偶然現(xiàn)象。

3總結(jié)

腎腫瘤大多數(shù)為惡性腫瘤，它是（tumorofkidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。臨床中常見的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%~3%，而腎母細(xì)胞瘤是嬰幼兒中最常見的實(shí)體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右，故任何腎腫瘤在病理診斷之前，應(yīng)認(rèn)為是惡性腫瘤。腎癌在成人惡性腫瘤中約占1-2%，腎腫瘤的臨床表現(xiàn)主要為血尿、血尿和腰痛3大癥狀，3種表現(xiàn)同時(shí)存在實(shí)際只是少數(shù)，其往往為晚期表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，只占5-6%，早期如腎癌體積小，患者可毫無癥狀。典型的表現(xiàn)有：1.血尿。是腎癌的主要表現(xiàn)。有肉眼血尿的病理占70%，若連同鏡下血尿共同計(jì)算，則可高達(dá)80%。血尿的產(chǎn)生絕大多數(shù)病例都是由于腫瘤已經(jīng)侵犯了腎臟的泌尿系統(tǒng)，即腎盂及腎盞所造成。因此，血尿 的出現(xiàn)常表示病變已經(jīng)發(fā)展到一定至程度。本例雖然腫瘤大，但尚未浸及腎盂和腎盞，所以病史中始末未出現(xiàn)血尿。2.疼痛。為腎癌的另一種重要癥狀，約50%的病例可以出現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)及疼痛的程度各不相同，可為隱痛、脹痛、鈍痛和絞痛。患側(cè)腰部產(chǎn)生的疼痛的原因，一般認(rèn)為可能是由于腫瘤的腫大增加了腎包膜的張力，或是因腫瘤侵及引流系統(tǒng)或血塊造成引流受阻。但嚴(yán)重的疼痛大多由于腫瘤向外生長，浸潤和壓迫腹后壁神經(jīng)組織之故。3.腫塊。約20-30%的病例可見到在上腹部或后腰部出現(xiàn)腫塊。這當(dāng)然是一個(gè)叫晚期的癥狀。4.發(fā)熱。以發(fā)熱作為最明顯或唯一的癥狀者，在腎癌患者中占2-3%，引起發(fā)熱的原因可能與腫瘤出血，部分瘤組織壞死，腫瘤繼發(fā)感染或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)，對一出現(xiàn)任何陽性體征和癥狀者，需作細(xì)致的診察和分析，必要時(shí)應(yīng)早期考慮探查性手術(shù)。也可以借助一些現(xiàn)代的診療手段明確診斷：1.良性腫瘤注意有無血尿，并行B超或CT檢查。2.腎癌(又稱腎細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞癌)3.腎盂癌注意發(fā)病年齡及有無下列臨床表現(xiàn)：①早期即出現(xiàn)眼觀血尿，腎絞痛及腎積水。②靜脈尿路造影：顯示腎盂不規(guī)則充盈缺損，腎盞、腎盂積水，輸尿管種植癌，必要時(shí)行腎動(dòng)脈造影以助診斷。③膀胱鏡檢查：輸尿管口噴血，或見種植癌。④尿內(nèi)可查到癌細(xì)胞；⑤B超和CT檢查。4.腎母細(xì)胞瘤(胚胎瘤)注意發(fā)病年齡(大多發(fā)生在幼兒，偶見于中青年)及有無下述表現(xiàn)：①以腹部腫物為第一癥狀，貧血、低熱、高血壓常見，但血尿少見。②尿路造影不顯影或顯示腎盂、腎盞變形移位，腎影增大，腫瘤區(qū)可見鈣化影，輸尿管可被腫瘤推向中線。③放射性核素腎掃描，顯示患腎放射性缺損及稀疏。④肺、骨骼可有早期轉(zhuǎn)移。⑤B超、CT或MRI檢查。

參考文獻(xiàn)

［1］韓精超;腎部分切除術(shù)治療局限性腎腫瘤的可行性及療效分析［D］;中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué);2010年.

［2］陳慶科;后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤安全性的初步研究［D］;汕頭大學(xué);2010年.

［3］劉可夫;腎腫瘤的動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)與腫瘤血管生成［D］;安徽醫(yī)科大學(xué);2004年.

［4］宋慶飛;超聲造影與增強(qiáng)螺旋CT在腎腫瘤診斷中的對照研究［D］;山西醫(yī)科大學(xué);2010.

［5］雷麗;常規(guī)超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT對腎腫瘤診斷價(jià)值的對比研究探討［D］;南京大學(xué);2012年.

［6］鄭毅;囊性腎癌的診斷與治療［D］;浙江大學(xué);2006年.

［7］魏勇;影響腎癌患者預(yù)后的因素分析［D］;福建醫(yī)科大學(xué);2004年.

［8］姚繼霞;腎腫瘤的早期信號［N］;中國中醫(yī)藥報(bào);2002年.

［9］祁小龍;張大宏;劉鋒;茅夏娃;;腹腔鏡下不阻斷腎蒂行腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤9例［A］;2011年浙江省微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)會議論文匯編［C］;2011年.

［10］ 葉烈夫;何延瑜;陳梓甫;林樂;朱慶國;李濤;楊風(fēng)光;;復(fù)雜性腎部分切除術(shù)(附32例報(bào)告)［A］;第十五屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議論文集［C］;2008年.

［11］朱永士;李虎;張凱;常全森;馬楠;孔德志;;腎癌根治術(shù)39例分析［A］;第十五屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議論文集［C］;2008年.