郭利萍

[摘要] 病案首頁信息是全病案信息最集中和最重要的核心部分，其內(nèi)容不僅是醫(yī)院統(tǒng)計報表編制的重要信息來源，更是臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始資料。本文分析了當(dāng)前病案首頁信息填寫存在的缺陷問題，并在此基礎(chǔ)上提出糾正病案首頁信息填寫缺陷的具體措施。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁； 信息填寫； 缺陷； 醫(yī)院統(tǒng)計

[中圖分類號] G271 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首頁是對病案中所有信息的集中化和核心化體現(xiàn)，從某種意義來講，是整份病案之精華所在，病案首頁所包括的內(nèi)容不僅可為醫(yī)院統(tǒng)計報表的編制提供重要信息，更是便于臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始資料[1]。因此，一旦病案首頁在信息填寫方面出現(xiàn)缺陷，就會對醫(yī)療報表相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)以及臨床醫(yī)學(xué)研究的準(zhǔn)確性造成重要影響。

1 病案首頁信息填寫存在的缺陷問題

（1） 患者基本信息不完善。病案首頁的填寫工作多由新參加工作的住院醫(yī)師或其他進修、實習(xí)學(xué)生來完成，但由于他們工作經(jīng)驗的欠缺，往往不能對患者信息給予足夠的重視，以至于病案首頁存有較多的信息遺漏或是不夠準(zhǔn)確，這不僅會影響到上報數(shù)據(jù)的核查工作，同時也會對患者的隨訪及其基本信息查詢帶來不便。

（2） 診斷相關(guān)書寫不嚴(yán)謹(jǐn)。某些醫(yī)生由于個人習(xí)慣問題，常常將兩個或者兩個以上的診斷名稱填寫在同一個診斷欄當(dāng)中，而且不分其主次，某些診斷名稱想當(dāng)然自創(chuàng)中英文縮寫形式，如此不僅會干擾病案編碼工作，更會在很大程度上降低疾病編碼的準(zhǔn)確性。所有不完整和不規(guī)范的診斷書寫形式最終都會對疾病分類報表的準(zhǔn)確性造成影響。

（3） 病癥轉(zhuǎn)歸結(jié)局的錯填。這當(dāng)中特別是以計劃生育及相關(guān)分娩婦女的轉(zhuǎn)歸結(jié)果發(fā)生錯填的現(xiàn)象比較普遍，此類人群不應(yīng)該算作傳統(tǒng)意義中的病人，其轉(zhuǎn)歸結(jié)局不應(yīng)該是治愈而應(yīng)歸為“其他”類，甚至有將死亡病例的療效填寫為“好轉(zhuǎn)”的情況，這是最不應(yīng)該的。如此人為地改變療效結(jié)局，會導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真。

（4） 病況外因填寫不清楚。這當(dāng)中最常見者莫過于因交通事故而住院的患者，在其病案首頁信息中，多數(shù)醫(yī)生將其外因籠統(tǒng)地寫為“車禍”，而根本未講清楚車禍的性質(zhì)以及傷者的身份等，因此其外因不夠清楚也是導(dǎo)致分類統(tǒng)計工作不夠明確的原因之一。

（5） 搶救情況填寫有遺忘。某些已行急救處理的患者，雖然在其病歷中有過記錄，但并未將這些信息反映到病案首頁的信息當(dāng)中，這勢必造成危重病患搶救相關(guān)報表數(shù)據(jù)的失真，因此不能對醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量及對危重病患的救治能力做出真實反映。

（6） 漏填醫(yī)院感染情況。某些醫(yī)務(wù)人員錯誤地認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)院感染的情況會對個人和科室的指標(biāo)情況造成不利影響，因此未能按照真實的情況填寫此方面的情況，但這樣做的結(jié)果最終將導(dǎo)致醫(yī)院管理方不能全面掌握科室發(fā)生醫(yī)院感染的真實情況。

2 糾正病案首頁信息填寫缺陷的措施

針對以上病案首頁信息填寫相關(guān)缺陷的問題，我們必須做到對病案首頁信息填寫質(zhì)量足夠重視，才能切實保證病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實可靠性[2]。筆者認(rèn)為，其具體措施可歸結(jié)為以下幾個方面：

（1） 強化病案首頁質(zhì)量意識。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須清楚認(rèn)識到，病案首頁作為病案重要組成部分，不僅是需要對患者公開的客觀病歷資料，更是某些臨床醫(yī)療案件重要的法律依據(jù)，因此強化各級醫(yī)務(wù)人員對病案首頁重要性的認(rèn)識程度并進一步提高其質(zhì)量，這不僅更有利于客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備條件狀況，同時也是醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度的良好表現(xiàn)，更是免除不必要醫(yī)療糾紛的有效途徑。

（2） 重視相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)。尤其是對剛參加工作的醫(yī)生和其他進修、實習(xí)學(xué)生而言，必須進行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)及考核，尤其不能放松對病案書寫規(guī)范的相關(guān)要求，在他們下科室之前，必須確定均在病案室接受過系統(tǒng)的病案書寫培訓(xùn)。

（3） 改善病案的質(zhì)控策略。過去病案的質(zhì)控方式往往更多體現(xiàn)在“終末”，而忽視了中間環(huán)節(jié)的控制，因此應(yīng)將病案首頁的書寫質(zhì)量管理前置，從而更關(guān)注病案的具體形成過程，建立責(zé)任制、相互監(jiān)督以及逐級管理的機制，并配合病案質(zhì)量監(jiān)督表實施全程動態(tài)的病案首頁信息質(zhì)量控制辦法[3]。

（4） 加強病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下幾個方面：①對病案首頁的質(zhì)控安排專人負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)有首頁存在缺陷的情況，需及時通知科室并促其在2天內(nèi)補齊，同時利用電腦程序累計缺陷例數(shù)，并將病案首頁質(zhì)量管理成效與個人獎金及職稱聘任掛鉤；②重視二次或多次入院病人住院號的查找及核對工作，嚴(yán)格執(zhí)行一患者一病號的管理制度，同時將其多次病案妥善合并以確保病案資料的連續(xù)性；③務(wù)必做到維護疾病分類編碼的嚴(yán)謹(jǐn)性，相關(guān)編碼人員不僅需做好本職工作，同時還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)常識，重視與臨床醫(yī)生間的溝通，提高主要診斷的正確性和疾病分類的準(zhǔn)確率。

3 小 結(jié)

綜上所述，病案首頁信息填寫的質(zhì)量好壞勢必會影響到相關(guān)科室的工作指標(biāo)和醫(yī)院統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，積極糾正病案首頁信息填寫缺陷，實現(xiàn)病案首頁信息填寫規(guī)范化，是提高醫(yī)院病案質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

主要參考文獻

[1] 葉麗華，胡敏霞，李恒愛. 淺談病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計報表中的重要作用[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25（2）：220.

[2] 陳娜，徐慧蘭，彭偉蓮. 病案首頁書寫缺陷分析及對策[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：145-146.

[3] 沈艷玲，劉才華，斯琴. 新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J]. 中國病案，2012，13（7）：21-22.