鄺繼文 劉立元 肖曉燕

【摘 要】目的：探討康復(fù)鍛煉對(duì)斷指再植術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。方法：根據(jù)治療不同時(shí)期進(jìn)行功能鍛煉的訓(xùn)練及指導(dǎo)，經(jīng)半年以上的隨訪跟蹤，對(duì)斷肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行了療效評(píng)定和分析。結(jié)果：32例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為5月～1年，32例（216指）再植斷指處疤痕輕微，關(guān)節(jié)柔軟，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況：優(yōu)195指（90.2%），良18指（8.3%），差3指（1.4%） 感覺功能恢復(fù)情況：正常189指（87.5%），一般27指（12.5%）。結(jié)論：斷指再植術(shù)后早期進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，有助于斷指功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】斷指再植；康復(fù)；療效；觀察

隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展與提高，斷指再植手術(shù)不斷得到普及，2004年以來，我院骨外科對(duì)32例（216指）斷指再植成功的斷指進(jìn)行了康復(fù)功能鍛煉，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共32例（216指），其中男性25例，女性7例；年齡2～45歲，平均23.5歲；32例（216指）中有3例是3指再植，9例是4指再植，9例是8指再植，11例是9指再植；216指中切割傷87指，電鋸傷65指，皮帶絞傷34指，車禍30指；斷指指別為拇指36指，食指49指，中指43指，無名指54指，小指34指。斷指平面為末節(jié)63指，近節(jié)43指，中節(jié)110指；所有斷指缺血時(shí)間為3-19 h。斷指均清創(chuàng)施行再植術(shù)，

1.2康復(fù)鍛煉的方法

斷指再植術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉利于促進(jìn)斷指的血液淋巴循環(huán)，消除水腫，加速組織愈合與預(yù)防感染，為功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[1]。

1.2.1 早期康復(fù)鍛煉。時(shí)間為早期自傷后或手術(shù)后2-3周之內(nèi)，此期斷指骨折未愈合，關(guān)節(jié)杠桿不穩(wěn)，加上外固定的原因，導(dǎo)致斷指活動(dòng)不便，同時(shí)疼痛引起患者反射性肌肉痙攣，致其回血作用消失，肢體腫脹，因此，早起康復(fù)以適度康復(fù)訓(xùn)練為主，斷指可適度的做主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌腱粘連，治療上主要是通過物理治療，輔助按摩和運(yùn)動(dòng)治療。第一，將患者的患肢抬高成25°，40W烤燈照射，距離40cm，持續(xù)2周，改為超短波電療法，2次/d，30min/次。第二，患者術(shù)后第4天開始，對(duì)肢體末端的關(guān)節(jié)，進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，食指托住指甲側(cè)，拇指對(duì)斷指再植的指端輕微的進(jìn)行向心性按摩，要注意觀察同時(shí)觀察毛細(xì)血管的反應(yīng)及指腹有無壓力感覺，3次/d，每次30下；逐指進(jìn)行。對(duì)于應(yīng)用肝素滴血療法者在停止治療切口愈合后開始按摩。③國定肢體中的肌肉，行等長收縮，每天進(jìn)行多次，每次15min，做成百次收縮。按摩肘、肩關(guān)節(jié)及肩背部肌肉，并作輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)，次數(shù)依患者感到舒適為限度。

（2）中期康復(fù)鍛煉：中期為術(shù)后3～6周起至8～10周。為無負(fù)荷功能恢復(fù)期。此間為骨骼臨床愈合階段。康復(fù)鍛煉的目的是恢復(fù)肌力及活動(dòng)關(guān)節(jié)。鍛煉方式主要有，一是將再植斷指遠(yuǎn)端固定，進(jìn)行主動(dòng)伸展、屈，外展、內(nèi)收、對(duì)掌等動(dòng)作的聯(lián)系。同時(shí)，積極按摩再植斷指，注意按摩力度以患者感受不到疼痛感為妥，時(shí)間上控制為每天3次，每次15分鐘左右；二是被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)肘、關(guān)節(jié)。三是讓患者積極利用再植斷指在日常生活中多通過自我服務(wù)動(dòng)作如打字、書寫等，鍛煉識(shí)別刺激物體的性質(zhì)與部位，同時(shí)輔以關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及超聲等物理治療。

（3）后期康復(fù)鍛煉。后期一般是指術(shù)后8-10周后，此時(shí)再植斷指指骨完全愈合，拔除克氏針。這一時(shí)期康復(fù)鍛煉目的主要是增強(qiáng)肌力、克服攣縮與活動(dòng)關(guān)節(jié)。 一是循序漸進(jìn)地主動(dòng)對(duì)再植斷指處關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)以感覺輕微酸痛為好。二是在醫(yī)生指導(dǎo)下按摩后，對(duì)各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（屈伸），角度可加大。三是通過捏球法和挑橡皮筋網(wǎng)法進(jìn)行阻力對(duì)抗訓(xùn)練，鍛煉再植斷指屈伸、內(nèi)收及對(duì)掌肌力；再植斷指的外展肌力等。動(dòng)作用力時(shí)間約為3-4秒，重復(fù)10-20次，直至局部有疲勞感為止。以軟化瘢痕，防治肌腱粘連。指導(dǎo)患者定期復(fù)診，隨時(shí)咨詢。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)再植斷指的功能康復(fù)療效評(píng)價(jià)，采用王澍寰教授1989年提出的“斷指再植療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)” [3]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容涉及包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、感覺恢復(fù)程度、血液循環(huán)狀況、外觀及日常生活共5個(gè)方面。

2 結(jié)果

32例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為5月～1年，32例（216指）再植斷指處疤痕輕微，關(guān)節(jié)柔軟，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況：優(yōu)195指（90.2%），良18指（8.3%），差3指（1.4%） 感覺功能恢復(fù)情況：正常189指（87.5%），一般27指（12.5%）。

3 討論

康復(fù)是一種治療程序，用以減少骨科疾患治療后的病變，其目的是斷指再植后功能得到恢復(fù)。

在術(shù)后本組患者中，有15個(gè)再植手指盡管血運(yùn)及感覺良好，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)面外作骨骼短縮，內(nèi)固定取掉后，關(guān)節(jié)功能基本喪失，功能評(píng)定差。②過度強(qiáng)調(diào)各組織解剖性完整重建，本組有4個(gè)手指未作神經(jīng)縫接，致使再植手指萎縮，感覺喪失，其手指溫度也失去調(diào)節(jié)，經(jīng)二期作橈神經(jīng)皮支移位或與再植手指遠(yuǎn)端指神經(jīng)重建縫接，術(shù)后3～6個(gè)月，其手指感覺、溫度調(diào)節(jié)及手指的萎縮才獲得恢復(fù)，功能評(píng)定為劣。③護(hù)理上根據(jù)不同的時(shí)期、年齡及斷指的情況進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳的再植指囑患者鍛煉，以減少肌肉萎縮的程度。對(duì)于累及指間關(guān)節(jié)面的斷指可行被動(dòng)鍛煉，并指導(dǎo)盡最大力量的主動(dòng)鍛煉，輔以按摩，從而為再次手術(shù)創(chuàng)造條件。

術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)再植指般在2周左右拆線，自殘性斷指患者及其家屬有的對(duì)再植指采取無所謂的態(tài)度，不積極進(jìn)行功能鍛煉。因此，按術(shù)后不同的階段采用不同的康復(fù)治療方法，在康復(fù)治療過程中堅(jiān)持循序漸進(jìn)、個(gè)體化及主/被動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練原則[5]。早期針對(duì)性、系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉是手功能恢復(fù)的保證 [2] 。我們要積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉，并耐心示范指導(dǎo)。同時(shí)做好家屬的思想工作，親人們的關(guān)心、幫助、監(jiān)督是功能康復(fù)的輔助手段。功能康復(fù)宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行，盡量減少因創(chuàng)傷或疾患所致的病廢后果，使功能獲得最大限度的恢復(fù)，對(duì)可以預(yù)防的并發(fā)癥，應(yīng)避免其發(fā)生，一旦發(fā)生則積極治療?？祻?fù)應(yīng)盡早開始，在病情及治療措施允許情況下，越早開始，功能恢復(fù)越快。力爭使患者做到定期門診隨訪，隨訪得知本文中1/4患者未能進(jìn)行全程系統(tǒng)化訓(xùn)練，從而影響了功能的恢復(fù)，這給社區(qū)護(hù)理工作的完善提出了新的要求。該類患者術(shù)后末梢血運(yùn)的觀察及感染的預(yù)防等同一般斷指再植手術(shù)。

干擾因素：康復(fù)治療的實(shí)施，主要依靠病人的主動(dòng)鍛煉，沒有病人的積極努力，康復(fù)難以收效。①患者受生活經(jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)等條件影響，早期出院后缺乏系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，同時(shí)也無專業(yè)、科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)鍛煉； ②出院后患者因疼痛無法耐受，未堅(jiān)持持續(xù)性進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，影響了功能康復(fù)效果； ③家人因不忍其疼痛難忍，未鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉；④術(shù)后對(duì)再植斷指的康復(fù)缺乏信心；⑤失訪，病歷填寫資料與真實(shí)不符，或地域遙遠(yuǎn)。2例患者因經(jīng)濟(jì)困難，再植術(shù)后7天出院，隨訪失效，算功能恢復(fù)失敗。

自傷性斷指再植是患者在各種社會(huì)心理因素作用下，由于自傷性所致手指離斷[6] ?；颊弑旧硇睦怼⒕褚蛩夭唤∪?，因此，術(shù)后健康指導(dǎo)在再植指成活、功能的恢復(fù)中具有重要意義。我院對(duì)5例6指該類患者進(jìn)行了心理康復(fù)指導(dǎo)。自傷性斷指患者，本人不愿行再植術(shù)。因此無論術(shù)、術(shù)后均應(yīng)充分了解患者的心理，向其反復(fù)講述斷指再植功能鍛煉對(duì)其今后生理、心理的不良影響，讓其明白術(shù)中、術(shù)后配合治療的重要性，使其真正從心理上接受再植，并保持種接受狀態(tài)，保持患者心理康復(fù)是自傷性再植成功的起點(diǎn)，患者堅(jiān)持并正確面對(duì)再植指才能達(dá)到真正意義上的健康，應(yīng)避免本文中5例不配合治療而導(dǎo)致的再植指失活。使患者不僅治愈生理創(chuàng)傷，而且以健康的心理走向社會(huì)。

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