陳蓉

公立醫(yī)院改革試點是新醫(yī)改五項重點任務之一，也是最困難、最重要的改革，其中，“推動人事分配制度改革，實行崗位績效工資制度，”涉及醫(yī)院運行模式轉(zhuǎn)變和廣大職工的切身利益，對長期以來形成的“績效”等于其“創(chuàng)收”的認知將會產(chǎn)生極大的沖擊。因此，公立醫(yī)院在這項改革到來之前，應該以積極審慎的姿態(tài)，先從醫(yī)院績效考核改革入手，探索出符合新醫(yī)改精神的綜合績效考核辦法。以下是筆者對多年考核管理工作的總結(jié)和對新考核辦法探索的思考。

一、綜合績效考核及其存在問題分析

筆者認為，真正意義的醫(yī)院綜合績效考核，應該是通過系統(tǒng)的方法、原理來評估和測量醫(yī)院職工（主要為醫(yī)務人員）在工作崗位上的表現(xiàn)和效果。其結(jié)果關(guān)系其工資薪酬調(diào)整、獎金發(fā)放及職務升降、職業(yè)生涯設計等諸多的切身利益?？茖W公正的醫(yī)院綜合績效考核，既可以為職工提供正確的評價根據(jù)，又可以為職工的晉升、聘用、任用提供條件。同時還有助于制定合理的分配方案和醫(yī)院人力資源政策。但目前考核中存在一定的問題，主要表現(xiàn)在：一是績效工資分配上的導向不合理。上一輪醫(yī)改實行的是市場化政策，形成了以創(chuàng)收為導向的醫(yī)院績效工資分配辦法，基本的出發(fā)點是通過醫(yī)藥收入擴大化，達到個人收入的增加，但這種分配方式不僅與公立醫(yī)院的公益本質(zhì)格格不入，也造成了科室之間的分配不公，嚴重影響到醫(yī)院學科建設。再者，以創(chuàng)收為導向的分配還會導致醫(yī)務人員的逐利行為，使醫(yī)院和“白衣天使”的形象大打折扣，加劇醫(yī)患矛盾。二是績效指標的確定缺乏科學性。使用怎樣的指標來確定員工的績效是一個非常重要但卻很難解決的問題。綜合醫(yī)院每個科室分工不盡相同，考核指標也應該根據(jù)實際情況而定。在工作中常常會遇到這樣的問題，如何證明“醫(yī)德高尚”，如何定義“責任心強”呢？這些問題是相對比較主觀的，很難具體量化、細化出來。三是績效考核的角度和實施者選擇不夠全面。能否有效地進行考核，很大程度上取決于誰來實施這項考核。考核實際上是對被考核者工作成效、工作態(tài)度、工作能力等相關(guān)情況的了解、獲取和評價。不同的人對被考核者的了解是不同的。選擇怎樣的對象對被考核者進行考核，很大程度上會影響考核的結(jié)果。因此，如何保證公正性，是值得重視的問題。

二、做好綜合績效考核工作的思考

綜合績效考核是一把雙刃劍，用得好，就能最大限度地調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性，調(diào)動工作熱情。反之，則可能造成消極影響。因此，必須強化綜合績效考核的科學性建設。

（一）樹立績效考核的正確思想導向。新醫(yī)改方案明確提出，公立醫(yī)院改革的核心是正確處理國家、醫(yī)院和人民群眾之間的利益關(guān)系，既要維護公立醫(yī)院的公益性，又要調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務上來，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，實踐證明將醫(yī)務人員收入與服務收費掛鉤，采取收入提成的辦法必然導致“大處方亂檢查”等過度醫(yī)療行為。新的績效工資制度必須堅決扭轉(zhuǎn)以創(chuàng)收為導向的分配方式，認真研究制定并務求實效地執(zhí)行以“工作效率、工作質(zhì)量、群眾滿意度”為核心內(nèi)容的綜合績效考核辦法，使醫(yī)務人員由熱衷對創(chuàng)收的追求，回歸到“救死扶傷、治病救人”的根本宗旨上來。一是要以工作效率為前提。完成或超額完成為病患服務的基本任務，是醫(yī)務人員的職責所在，是公立醫(yī)院滿足社會需求的具體表現(xiàn)。有了服務量，必然會增加醫(yī)院合理的收入補償。以工作量為導向既解決了科室崗位分配不公問題，又促進了醫(yī)院各學科均衡發(fā)展使醫(yī)院各科室及醫(yī)務人員，由過去對創(chuàng)收的關(guān)心轉(zhuǎn)變成對完成工作目標任務的關(guān)心，終將對醫(yī)院發(fā)展會產(chǎn)生極大的促進和推動作用。二是要以醫(yī)療質(zhì)量為核心。提高工作效率可以解決看病難，僅僅如此還不夠，必須同時滿足群眾“看好病”的愿望。因此，醫(yī)療質(zhì)量要作為考核核心，占較大的權(quán)重，從而引導員工更加注重提高工作質(zhì)量。三是要以醫(yī)德醫(yī)風為關(guān)鍵。有了工作效率、工作質(zhì)量，不代表就沒有醫(yī)務人員失德問題，也不能杜絕商業(yè)賄賂。醫(yī)德醫(yī)風不良問題不解決，醫(yī)患關(guān)系就不能真正改善，醫(yī)院也不能健康發(fā)展。因此，實行醫(yī)德醫(yī)風一票否決制，可以最大地震懾違紀違規(guī)行為，產(chǎn)生紅包不敢收，回扣不敢拿的效果。

（二）優(yōu)化績效考核的指標體系。確定以“工作效率、工作質(zhì)量和群眾滿意度”為導向的綜合績效考核辦法，可從根本上扭轉(zhuǎn)“收入減支出”的片面考核分配方式。但并不意味著醫(yī)院管理不需要考慮經(jīng)濟核算問題，只不過是把過去的創(chuàng)收經(jīng)濟改變?yōu)橐詢?nèi)部成本核算為重點的經(jīng)濟管理，醫(yī)院和全體職工需要參與的是如何嚴格執(zhí)行醫(yī)療價格法規(guī)、如何合法運用醫(yī)保政策、如何盡力減輕病人就醫(yī)負擔，如何不斷降低醫(yī)療成本，醫(yī)院的經(jīng)濟效益是通過提供優(yōu)質(zhì)高效的服務，實現(xiàn)合法、合理增長，從而使職工的經(jīng)濟利益也得到有效保證。醫(yī)院在制定綜合績效考核辦法時，可以借鑒企業(yè)的平衡計分卡法，主要包括“財務、患者、內(nèi)部流程和學習成長”四部分，其中財務是一個結(jié)果指標，其他三個是推動財務結(jié)果的前置指標，也稱驅(qū)動指標。財務維度就是我們以往收入減支出的部分，要降低這部分權(quán)重；患者維度可以設計如病人滿意度、投訴、差錯、事故與賠償?shù)确矫娴闹笜耍粌?nèi)部流程維度可以設計服務數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、院感質(zhì)量、甲級病歷、護理質(zhì)量、合理用藥、出院病人平均住院日等指標；學習成長維度可以設計科研教學、論文發(fā)表、職稱評定、進修深造等指標。這樣就可以改變以往單純以收入減支出為分配基數(shù)的考核辦法，患者、內(nèi)部流程和學習成長的維度充分體現(xiàn)了以“工作效率、工作質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風”為重點的考核導向，財務指標退居到末位，成為考核管理的一個要素。

3.完善績效考核的評估體系。近年來，多數(shù)醫(yī)院在制定考核辦法時，并不缺少工作效率、工作質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風指標，關(guān)鍵是缺乏全面真正的評估，更無完善的評估體系。為了保證考核的客觀性和公正性，可采用360度績效考評體系。該系統(tǒng)的不同評估者能從各自的接觸認知角度，考察和評定被評估者，綜合這些評估結(jié)果能夠?qū)β毠みM行較全面、客觀的評價。醫(yī)院的考核者可以由直接上級、間接上級（主要是醫(yī)院分管領導、醫(yī)務科、護理部、院辦、糾風辦、財務及人事等相關(guān)職能部門）、同級、下屬和自己進行全方位的評估，醫(yī)院要建立專職評估機構(gòu)和評估監(jiān)督機構(gòu)。專職評估機構(gòu)主要負責評估指標的設計和改進，組織實施評估工作，收集、匯總評估信息，提出最終評估結(jié)果。評估監(jiān)督機構(gòu)主要由紀檢監(jiān)察、工會組織以及隨機抽取的職工代表組成，主要對評估流程進行監(jiān)督，確保公正性。醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度則主要由糾風辦組織評估。

公立醫(yī)院改革是一場脫胎換骨式的革命，傳統(tǒng)的考核導向、考核辦法必將在這場革命中徹底轉(zhuǎn)變，符合新醫(yī)改精神的綜合績效考核辦法在眾多探索者的實踐中必將誕生并不斷完善。筆者提出的觀點和對策思考只是一個方向性和框架性探索，具體操作肯定會有阻力和難度，需要在實踐中細化和完善。

（作者單位：江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院）