李永康

[摘要]目的 探討老年患者股骨粗隆間骨折行動(dòng)力股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的臨床價(jià)值。 方法 選取2011年12月～2012年12月骨科收治的股骨粗隆間骨折患者68例，將患者分為兩組，DHS組采取動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）治療，PFN組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFN）治療。 結(jié)果 DHS組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量相比PFN組均明顯增加（P<0.05），兩組患者Harris評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DHS組患者出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，PFN組患者無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，兩組患者均無其他明顯并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.17%與0.0%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折相比動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療方式，具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少的顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)治療效果較好，臨床價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]老年患者；股骨；粗隆間骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-193-02

隨著社會(huì)老年人不斷增加，老年粗隆間骨折的現(xiàn)象也越來越多。股骨粗隆間骨折治療中，較為有效的方法是早期手術(shù)治療，而內(nèi)固定技術(shù)因其復(fù)位穩(wěn)定、活動(dòng)能力較強(qiáng)、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)被大多數(shù)人接受[1]。本研究對(duì)我院2011年采取動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定與股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的老年粗隆間骨折患者資料進(jìn)行分析，探析內(nèi)固定手術(shù)治療的術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2012年12月骨科收治的股骨粗隆間骨折患者68例，均經(jīng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位與骨盆正位X射線檢查確診，患者受傷前均無患處疼痛，排除髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、髖臼發(fā)育問題等。根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組，DHS組采取動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）治療，PFN組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFN）治療。DHS組患者34例，男15例，女19例，年齡62～79歲，平均（68.2±5.9）歲；受傷原因?yàn)樗?3例，墜落傷4例，交通事故7例，均為閉合性骨折；以Evans分型方法進(jìn)行分型，Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型5例；患者合并糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病等內(nèi)科疾病共18例（52.94%）。PFN組患者34例，男16例，女18例，年齡64～77歲，平均（67.4±6.1）歲；受傷原因?yàn)樗?4例，墜落傷5例，交通事故5例，均為閉合性骨折；以Evans分型方法進(jìn)行分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折11例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型3例；患者合并糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病等內(nèi)科疾病共20例（58.82%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均在入院后及時(shí)給與牽引治療，在術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗感染藥物，術(shù)中以骨科牽引床行復(fù)位處理。在C形臂X線機(jī)透視下，骨折達(dá)解剖或接近解剖復(fù)位后。PFN組患者標(biāo)記通過大粗隆頂點(diǎn)的垂直線與股骨干縱軸中性線的交點(diǎn)，以此交點(diǎn)為起點(diǎn)沿股骨干縱軸向身體近端延伸行長(zhǎng)約3 cm切口，作為髓內(nèi)釘主釘植入的切口；在近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下切開1.5～2.0 cm皮膚切口作為拉力螺釘置人股骨頭的切口；在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下切開l cm皮膚切口作為遠(yuǎn)端鎖釘置入骨干的切口。將患者仰臥位置于骨折牽引床，下肢固定在足部牽引架?；贾庹刮?、沿長(zhǎng)軸方向牽引。維持牽引，將患肢內(nèi)收、同時(shí)內(nèi)旋。進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)應(yīng)維持此位置，以防重新移位。

DHS組患者切口經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方兩橫指沿股骨髁外側(cè)面做一長(zhǎng)5 cm切口，劈開髂脛束直達(dá)大轉(zhuǎn)子頂部，剝離股外側(cè)肌，顯露股骨干近端。復(fù)位和暫時(shí)固定插入克氏針，通過屈曲、牽引、外展和內(nèi)旋將骨折復(fù)位。將一克氏針插入股骨頸前方以決定股骨頸的前傾角。選擇合適帶T型柄的DHS角度導(dǎo)引器，將一枚克氏針輕輕地敲入股骨頸內(nèi)。決定螺釘長(zhǎng)度將DHS直接測(cè)深器套在導(dǎo)針上，讀出導(dǎo)針在骨內(nèi)長(zhǎng)度。用DHS三聯(lián)鉆鉆孔，測(cè)深器測(cè)出地長(zhǎng)度減去10 cm，并相應(yīng)調(diào)整三聯(lián)體刻度。插入DHS螺釘將安裝好的器械沿導(dǎo)針滑動(dòng)，把中心套筒推入鉆好的孔中，插入DHS螺釘。旋轉(zhuǎn)扳手的手柄直至與股骨干縱軸平行。

1.3 評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況，以及髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共包括功能、疼痛、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況四個(gè)方面，滿分為100分 [2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)單位以x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后手術(shù)與術(shù)后情況比較，見表1。DHS組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量相比PFN組均明顯增加（P<0.05），兩組患者Harris評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DHS組患者出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，PFN組患者無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，兩組患者均無其他明顯并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.17%與0.0%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨近端髓內(nèi)固定近年來正逐步成為內(nèi)固定的主流。早期具有代表性的是Gamma釘，10多年前開始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，通過髓腔內(nèi)主釘、拉力釘和遠(yuǎn)端鎖釘，將股骨頭、頸和遠(yuǎn)骨折段連接為一體，有效傳遞了載荷；可用于各類粗隆間骨折；半閉合操作[3]。創(chuàng)傷小，并保留了骨折血運(yùn)。與DHS相比，其固定力臂短，力學(xué)優(yōu)點(diǎn)突出，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于DHS?；谄鋬?yōu)點(diǎn)，一經(jīng)推出即被迅速?gòu)V泛地接受，應(yīng)用于各種類型粗隆間骨折，效果肯定。其缺點(diǎn)是釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞[4]，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘，抗旋轉(zhuǎn)作用不足。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的股骨近端髓內(nèi)釘 [5]。是針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕鞒隽讼鄳?yīng)改進(jìn)而推出的產(chǎn)品，主釘?shù)闹睆綔p小不必?cái)U(kuò)髓，縮短了操作時(shí)間；近端可置入2枚中空拉力釘、便于操作、具有防旋作用；交鎖釘孔以遠(yuǎn)的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部分較長(zhǎng)，可分散髖部所受的應(yīng)力，使應(yīng)力集中有效減小，而且材料是鈦合金[6]。這些特點(diǎn)使得其更適合老年、骨質(zhì)疏松、粉碎骨折、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許術(shù)后早期活動(dòng)和負(fù)重。1997年P(guān)FN在歐洲推出后，被廣泛認(rèn)為是治療粗隆問骨折的較好方式[7]。國(guó)內(nèi)使用PFN的治療效果也得到廣泛肯定。針對(duì)這一類固定方式，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)廠家也有類似的產(chǎn)品，材質(zhì)包括有醫(yī)用不銹鋼和鈦合金。名稱不夠統(tǒng)一，有的醫(yī)師稱其為PFN，也有稱其短重建釘，同樣取得了較好的效果。

本次臨床研究中，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)的治療時(shí)間從（93.6±13.8）min縮短至（84.2±14.4）min，而出血量從（345.7±91.4）mL減少至（301.1±79.3）mL，表明股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，對(duì)患者的傷害也更小。股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者住院時(shí)間為（17.66±2.9）d，相比動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定患者（19.58±3.1）d住院時(shí)間，縮短了將近2 d，因而股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的患者術(shù)后恢復(fù)情況更好。而髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分兩組患者無顯著差異，說明兩種手術(shù)方式都能取得較好的臨床效果。因此，可以得出結(jié)論，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折相比動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療方式，具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少的顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)治療效果也同樣較為明顯，臨床價(jià)值較高。

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（收稿日期：2013-03-21）