方華宴??張永立

[摘要]目的 探討老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內(nèi)固定療效。 方法 將我院2010年5月～2012年5月期間收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者分為A組和B組，其中A組采用牽引閉合復位DHS內(nèi)固定治療，B組采用骨牽引治療，比較兩組總優(yōu)良率的差異。 結(jié)果 A組總優(yōu)良率為96.7%；B組總優(yōu)良率為80.0%，A組臨床總優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內(nèi)固定治療，雖在選擇上有一定限制，但創(chuàng)傷小、方便操作，可獲得牢靠固定，為改善患者生存質(zhì)量提供了保障。

[關鍵詞]牽引閉合復位；DHS內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-209-02

臨床老年骨科常見骨折類型中，股骨粗隆間骨折占有一定的發(fā)生比例，因骨折有較大的接觸面積，周圍血供豐富，故采取保守或手術方案治療均可達到骨折愈合，恢復患肢功能的目的[1]。但保守方法患者需長期制動，易引起多項并發(fā)癥發(fā)生，住院時間長，加重了患者經(jīng)濟負擔，而在牽引閉合復位的基礎上行動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定，既能縮短患者臥床時間，提高患者生活質(zhì)量，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，預后得到明顯改善[2]。本研究對60例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，為臨床應用閉合復位DHS內(nèi)固定治療老年粗隆間骨折提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2010年5月～2012年5月收治的股骨粗隆間骨折住院患者共60例，59歲<年齡<88歲，平均（61.7±1.9）歲。致傷原因包括：跌傷32例，交通意外傷為21例，高處墜落傷4例，其他3例。其中A組男14例，女16例；平均年齡（60.0±1.2）歲；骨折依據(jù)AO分型：A1型17例，A2型12例，A3型1例；合并高血壓病2例，糖尿病1例，

合并慢性支氣管炎2例。B組男15例，女15例；平均年齡（65.0±1.5）歲；骨折依據(jù)AO分型：A1型16例，A2型12例，A3型2例；合并老年慢性支氣管炎1例，合并高血壓病2例，合并腦血管意外后遺癥偏癱1例。兩組在性別構成比，平均年齡，AO分型上組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)治療方式的異同將患者分為A組和B組，其中A組采用手術治療（閉合復位DHS內(nèi)固定），B組采用保守治療，患者于平臥位行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引裝置選用托馬斯牽引架或布朗牽引架，開始牽引重量為人體重量的1/6～1/5，床邊X線確認骨折已復位后改為人體重量的1/10～1/8維持牽引，4～8周后拆除骨牽引開始下肢功能鍛煉。閉合復位及DHS內(nèi)固定治療的具體操作如下：在骨科牽引手術床上進行下肢牽引，骨折在C臂X線機透視下對位滿意后，于髖外側(cè)入路，將股骨粗隆下顯露，向股骨頸方向于粗隆下約2.0 cm中點處調(diào)校好前傾角和頸干角，將導針鉆入，位置定位好后，鉆頭長度依所測深度調(diào)整，沿導針方向行鉆孔、攻絲操作，將加壓螺釘擰入，后置入DHS對骨折固定，常規(guī)引流放置，并將切口關閉。術后積極治療原發(fā)病，預防控制肺部感染，術后第1d指導患者行踝關節(jié)屈伸功能訓練及股四頭肌收縮訓練，2周后行CPM輔助鍛煉，6～8周行不負重扶拐下地行走，1個月后漸棄拐行走。

1.3 療效評定方法

依據(jù)黃公怡等[3]療效評定，優(yōu)：X線攝片檢查顯示骨折愈合，無髖內(nèi)翻，患髖不痛，無跛行，行走自如，髖關節(jié)活動正常；良：X線攝片檢查顯示骨折愈合，輕度髖內(nèi)翻，患髖不痛，跛行不明顯，可行走，髖關節(jié)活動度與正常接近；差：X線攝片檢查顯示骨折愈合，髖內(nèi)翻較明顯，患髖疼痛，有跛行，需扶拐行走，髖關節(jié)活動度差。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計軟件SPSS16.0分析，研究所得計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組優(yōu)良率為96.7%；B組優(yōu)良率為80%，A組優(yōu)良率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折特點包括老年人骨密度降低，骨強度多下降，有程度不等的骨質(zhì)疏松；有多種內(nèi)科疾病合并，如心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，手術有較高風險，易誘發(fā)多項并發(fā)癥，患者較難耐受，且為盡量減少副損傷，老年人多不強求解剖復位，而是恢復股骨頸干解剖關系即可[4]。自上世紀70年代以來，內(nèi)固定治療逐漸取代了保守的非手術治療，其中尤以DHS和PFN運用最為廣泛，并取得了較為理想的療效，成為當前治療股骨粗隆間骨折的主流。一般認為DHS內(nèi)固定成功與否的關鍵在于其主釘?shù)奈恢脩诠晒穷i中心或偏下方緊貼股骨距位置，因為此處骨質(zhì)量較好，螺釘?shù)陌殉至^強，也不易造成切割而致髖內(nèi)翻畸形[5]。DHS 經(jīng)過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端， 另一端為板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，從而使骨折緊密結(jié)合，促進骨折愈合，并允許早期部分負重。DHS 的側(cè)板近端的套筒，可使螺釘在套筒內(nèi)有一定程度的滑動，以適應骨折愈合時不可避免的輕度塌陷。手術時機的選擇至關重要，以傷后72 h為宜，術前測量頸干角，避免DHS位置不當，先用2～3枚克氏針沿導針鉆孔臨床固定骨折，可增強抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[6]。DHS頭釘宜在股骨頭中心放置，術中盡量少剝離肌肉和骨膜附著處，以降低手術創(chuàng)傷。DHS內(nèi)固定對A1型、A2Ⅰ型、A2Ⅱ型骨折內(nèi)固定效果較理想，A3型效果不佳，且若處理不當，易有髖內(nèi)翻畸形和頭釘松動退出風險，故需提高重視力度[7]。本研究顯示A組治療效果顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。DHS 手術中應注意以下幾個方面：（1）在DHS 內(nèi)固定前應盡量達到解剖復位， 以利于骨折愈合和髖關節(jié)功能的恢復。（2）老年患者多伴骨質(zhì)疏松，術中絲錐和DHS 三聯(lián)擴孔器不應反復開道，螺釘擰入時要輕柔，尾釘必須擰入。（3）動力螺釘長度要合適，太短易與套筒分開，太長則起不到加壓作用。（4）動力螺釘?shù)穆菁y必須位于骨折線的近端，避免近端骨折塊的滑動。（5）導針的放置一定要正確， 放置導針角度定位器使股骨干與導針成130°～135°角，導針應位于股骨頭頸中央或稍偏向內(nèi)下為宜。（6）套筒鋼板必須與股骨干保持相貼，否則會發(fā)生骨折內(nèi)側(cè)部分張開或螺紋釘松動甚至鋼板折斷，影響骨折愈合及導致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。（7）術中注意螺紋釘?shù)纳疃群头较?，防止釘過長進入關節(jié)腔內(nèi)，一般釘頭距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm 為宜。

因此，老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內(nèi)固定治療，雖在選擇上有一定限制，但DHS 操作方便，在C 型臂X 線機透視下，術前通過牽引使骨折復位，術中只需顯露粗隆及其下方股骨外側(cè)即可，在較小的創(chuàng)傷下，即可達到牢靠固定，符合微創(chuàng)的理念，為改善患者生存質(zhì)量提供了保障。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-26）