范曉艷

【摘要】 近幾年來(lái)，隨著人們生活水平的提高以及生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年增加，也越來(lái)越受到大家的關(guān)注。Egeland和Meltzer的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后15年GDM母親比對(duì)照組母親發(fā)生高血壓、中心性肥胖、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。但目前人們較注重GDM的產(chǎn)前管理，而忽視產(chǎn)后母嬰的護(hù)理、短期和長(zhǎng)期追蹤檢查以及規(guī)范化管理。本文就妊娠期產(chǎn)后護(hù)理新發(fā)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病；產(chǎn)后護(hù)理；院內(nèi)護(hù)理；家庭長(zhǎng)期管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.287 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4348-02

娠娠期糖尿?。℅DM）指在妊娠期間第一次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，不排除孕前或孕初已存在糖尿病或糖耐量異常僅在此次妊娠期間被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者[1]。其患病率在亞洲女性為5%-10%，并且該比例在某些發(fā)展中國(guó)家包括中國(guó)在不斷上升[2].在國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組新診斷標(biāo)準(zhǔn)下，國(guó)內(nèi)GDM的發(fā)生率可達(dá)10%以上[3]。GDM發(fā)病率逐年增加，并且是產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病、代謝綜合征以及心血管疾病的高危因素[4]。

1 GDM產(chǎn)后發(fā)展為DM的危險(xiǎn)因素

GDM的發(fā)生是IR和胰島B細(xì)胞功能減退共同作用的結(jié)果，而IR和胰島B細(xì)胞功能缺陷已被公認(rèn)是T2DM的病理生理基礎(chǔ)[5]。許多與DM，代謝綜合征發(fā)病的相關(guān)因素如體重增加，空腹及餐后C肽和胰島素水平，血甘油三脂，F(xiàn)FA，高密度脂蛋白及膽固醇等都與GDM相關(guān)。因此GDM與T2DM許多共同發(fā)病基礎(chǔ)是導(dǎo)致GDM女性成為DM高危人群的重要原因。

2 GDM產(chǎn)后院內(nèi)護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè) ①嚴(yán)密觀察生命體征，有無(wú)面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗等低血糖表現(xiàn)。②產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)血糖變化，空腹及餐后2h血糖檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。③觀察出血量、體溫、排尿情況，嚴(yán)防產(chǎn)后低血糖、大出血及感染的發(fā)生。④預(yù)防感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，產(chǎn)后留置尿管不超過(guò)12小時(shí)，觀察體溫變化，囑多飲水，保持會(huì)陰部清潔。

2.2 新生兒護(hù)理 ①新生兒出生后按早產(chǎn)兒護(hù)理，室溫保持在24-27℃，加強(qiáng)保溫，保持皮膚清潔，護(hù)理好眼部及臍部。②嬰兒出生時(shí)采臍血測(cè)血糖，防止新生兒低血糖，新生兒出生后早期母乳不足，新生兒攝入量不足，在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上通過(guò)補(bǔ)充葡萄糖可有效預(yù)防新生兒低血糖[6]。③新生兒低血鈣。新生兒娩出后即抽血測(cè)血鈣水平，觀察有無(wú)手足抽搐、震顫驚厥等神經(jīng)肌肉興奮性增高表現(xiàn)。若癥狀明顯，可用葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理。

2.3 母乳喂養(yǎng) 有研究表明母乳喂養(yǎng)超過(guò)2個(gè)月以上的兒童其發(fā)生糖尿病，肥胖的概率明顯降低，而哺乳可以增加15%-25%的能量消耗，因而有利于降低產(chǎn)后血糖[7].另外，母乳喂養(yǎng)可降低兒童早期發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以減少將來(lái)發(fā)生肥胖、高血壓、DM及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。重癥糖尿病的產(chǎn)婦不宜哺乳，應(yīng)回奶；輕癥可以哺乳，注意乳房的護(hù)理，防止發(fā)生乳腺炎。

2.4 飲食護(hù)理 一般建議非母乳喂養(yǎng)的婦女產(chǎn)后熱量攝入為104.6kJ/（kg·d），母乳喂養(yǎng)的婦女為125.5kJ/（kg·d），膳食纖維可提高胰島素敏感性，富含纖維的食物包括豆類，谷物，水果，蔬菜，全麥面包，低脂奶等。相關(guān)飲食因素的分析結(jié)果顯示，甜品類、香腸類、燒烤類、煎炸類制品是GDM的危險(xiǎn)因素，而粗糧、海產(chǎn)品類的攝入是GDM的保護(hù)因素[9]。海產(chǎn)品類中含有m-3多不飽和脂肪酸，該類脂肪酸妊娠期糖尿病患者的飲食特點(diǎn)與膳食營(yíng)養(yǎng)分析能有效地改善胰島素抵抗，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)外周組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而改善糖代謝紊亂。

2.5 運(yùn)動(dòng)護(hù)理 根據(jù)產(chǎn)后患者的工作性質(zhì)和身體健康狀況選擇中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如慢跑、游泳、騎自行車、太極拳、爬山等，運(yùn)動(dòng)時(shí)問(wèn)盡可能在飯后1-2h進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。避免在黃昏或夜間進(jìn)行激烈活動(dòng)。每天運(yùn)動(dòng)30min以上。以不疲勞為原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到個(gè)體最大心跳數(shù)的60%-70%。每周不少于4天，定時(shí)定量、循序漸進(jìn)地鍛煉，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以促進(jìn)肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性.消除胰島素抵抗，降低基礎(chǔ)的和葡萄糖刺激的血清胰島素水平[10]。蘭玉[11]研究發(fā)現(xiàn)分娩后體質(zhì)量的減少對(duì)產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的影響較大。有意識(shí)的適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉為保護(hù)因素。

2.6 用藥護(hù)理 GDM患者產(chǎn)后體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少。大部分GDM患者分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者需繼續(xù)使用胰島素，產(chǎn)后24h胰島素的用量減至原來(lái)的1/2-1/3。降低產(chǎn)后6-9周的胰島素用量，可以有效降低GDM產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。另外約80%的母親有一定程度的維生素D缺乏。對(duì)GDM患者產(chǎn)后給予單次劑量為300000IU維生素D，既能在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)維持25-羥維生素D濃度在50-80nmol/L范圍內(nèi)，改善維生素D缺乏的情況，還可使胰島素抵抗情況有所改善[13]。

2.7 心理護(hù)理 孕婦分娩后生理及心理上的變化而容易產(chǎn)生產(chǎn)后憂郁，焦慮[14]。GDM又屬于高危妊娠因此產(chǎn)后心理護(hù)理顯得尤為重要。由于對(duì)知識(shí)缺乏，有的病人對(duì)疾病滿不在乎，護(hù)士應(yīng)向產(chǎn)婦講解GDM的相關(guān)知識(shí)，如不治療使代謝紊亂加重，將引起并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命使其正確看待和重視產(chǎn)后的心理干預(yù)積極配合產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)。

3 產(chǎn)后家庭長(zhǎng)期管理

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪及生活方式管理 最近一項(xiàng)Meta分析表明，有GDM病史的婦女產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)增加7倍[15]。加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪的必要性研究發(fā)現(xiàn)GDM婦女在產(chǎn)后3-4年發(fā)生糖脂代謝紊亂的比例顯著高于孕期血糖正常的婦女，容易導(dǎo)致代謝性疾病的高發(fā)。這提示我們產(chǎn)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪的重要性。生活方式干預(yù)也是患者進(jìn)展為糖尿病的一個(gè)重要影響因素[16]。目前我國(guó)主要以家庭訪視和電話隨訪為主要形式，以系統(tǒng)的、個(gè)體的飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為主要內(nèi)容的生活方式進(jìn)行干預(yù)。使其建立和保持合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等健康的生活方式，增加胰島素敏感性、改善胰島B細(xì)胞功能保持良好的睡眠，按時(shí)作息，不要熬夜，以免引起血糖劇烈波動(dòng)。繩宇[17]等研究表明生活方式干預(yù)可以有效改善妊娠期糖尿病且產(chǎn)后糖耐量減低產(chǎn)婦產(chǎn)后的體質(zhì)量狀況。Ratner等研究表明，生活方式干預(yù)可以使妊娠期糖尿病史的糖耐量減低產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)病率下降約53%。妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦盡早進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)與鍛煉，可以降低體脂。增強(qiáng)肌肉力量[18]。妊娠期糖耐量異常產(chǎn)婦在產(chǎn)后繼續(xù)在營(yíng)養(yǎng)門診加強(qiáng)飲食管理比在產(chǎn)后按普通免糖飲食的產(chǎn)婦的隨訪率高，更有利于減低血脂。從而改善糖代謝狀況，最終預(yù)防或延遲糖尿病的發(fā)生。

3.2 產(chǎn)后血糖的管理 由于專業(yè)人員重視力度不強(qiáng)，產(chǎn)婦自我感覺(jué)缺乏，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的不足，以及家庭支持缺乏，導(dǎo)致只有少部分GDM女性進(jìn)行產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)，Blatt等報(bào)道，只有19%的GDM婦女在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行血糖篩查。目前，我們一般認(rèn)為分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，前三年每年做OGTT，之后每三年做一次，45歲后每年都做，需要終身隨訪.

3.3 母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后避孕 ①母乳喂養(yǎng)同上需持續(xù)強(qiáng)化。②由于GDM婦女處在生育年齡，故避孕也是產(chǎn)后干預(yù)的一個(gè)方面。由于妊娠本身可能通過(guò)增加體質(zhì)量及受孕激素的影響導(dǎo)致GDM發(fā)生，因此避孕既阻止再次發(fā)生GDM，也可以降低產(chǎn)后T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，幾種避孕方式可能會(huì)影響糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括哺乳期閉經(jīng)，激素類避孕藥，宮內(nèi)節(jié)育器。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前普遍存在的問(wèn)題是，對(duì)GDM糖代謝異常孕婦的產(chǎn)后管理遠(yuǎn)落后于對(duì)其危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的放寬，GDM患者將增加，如何在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)GDM進(jìn)行孕期及產(chǎn)后有效的管理，將是我們面臨的新挑戰(zhàn)。因此，對(duì)GDM患者及早進(jìn)行產(chǎn)后干預(yù)，定期監(jiān)測(cè)血糖、按照要求隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群。采取行之有效的干預(yù)措施有利于降低或延緩糖尿病的發(fā)生，對(duì)保護(hù)和促進(jìn)婦女健康具有重要意義。

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