王端福　夏維民

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)利用超聲，DSA結(jié)合定位介入經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)治療急性重癥膽囊炎的臨床療效。方法 190例急性重癥膽囊炎患者接受超聲及DSA結(jié)合導(dǎo)引下的經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)，并于術(shù)中置管引流。結(jié)果 所有190例患者均一次穿刺及置管成功，無任何并發(fā)癥。182例（96%）患者臨床體征出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱在72Hmw 降至正常范圍。8例患者由于肝總管內(nèi)結(jié)石合并膽管炎臨床癥狀緩解不明顯后于第2天行超聲及DSA結(jié)合導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管引流術(shù)，術(shù)后臨床癥狀于72h內(nèi)亦緩解。結(jié)論 超聲，DSA結(jié)合定位介入經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(shù)是治療急性重癥膽囊炎安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 超聲；DSA結(jié)合定位；急性重癥膽囊炎；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.274 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4337-02

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2008年10月至2013年5月周邊介入科治療的190例高齡急性重癥膽囊炎患者，男101例，女89例，年齡45-93歲，平均69歲。190例患者中伴有心功能不全者77例，陳舊性心肌梗死23例，心律失常21例，腦血管病后遺癥38例，糖尿病血糖控制不佳45例，胰腺炎4例，并有14例由于合并膽總管結(jié)石而致重癥膽管炎。

1.2 方法 以上患者臨床表現(xiàn)為右上腹部局限性腹膜炎癥狀，臨床查體可觸及明顯增大和觸痛的膽囊，肝臟叩痛明顯，墨菲征陽(yáng)性。同時(shí)上腹部CT均提示膽囊增大，膽囊炎并且膽囊周邊有明顯的滲出表現(xiàn)，同時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高亦提示重度感染。

所有患者均在系統(tǒng)地應(yīng)用抗生素治療后臨床癥狀緩解不明顯或無緩解，故于急診行經(jīng)皮膽囊穿刺及置管引流術(shù)。

患者取仰位，先結(jié)合CT體表定位，利用超聲，DSA結(jié)合綜合定位來確定穿刺途徑，原則為選擇近膽囊窩且可經(jīng)過一段正常肝組織的層面。超聲定位穿刺平面及探查經(jīng)過組織成分后，于體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪單，穿刺點(diǎn)局部麻醉生效后，以20-22G的China針經(jīng)DSA引導(dǎo)方向穿刺到預(yù)定深度后，退出針芯，邊退針邊以注射器負(fù)壓回抽，在回抽有膽汁后，注入造影劑，證實(shí)為膽囊，定影，一般回抽出10-20ml膽汁，再予10ml左右對(duì)比劑注入顯示膽囊情況。置導(dǎo)絲于膽囊內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入膽道外引流管，并使之沿膽囊壁盤曲，同時(shí)要使引流管頭端不要頂在膽囊壁（尤其是膽囊內(nèi)側(cè)壁），拔除導(dǎo)絲，再造影明確引流管的位置，縫合固定引流管，接引流袋。膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。

術(shù)后仍靜脈給予抗生素及利膽、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療，逐日觀察引流膽汁的性狀、流量，同時(shí)還要觀察右上腹局限性腹膜炎的緩解程度及感染的緩解程度（包括發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及肝功）。

2 結(jié) 果

所有190例患者均1次穿刺，置管成功，182例（96%）患者臨床體征如右上腹局限性腹膜炎、發(fā)熱于24-72h內(nèi)明顯減輕，引流后2-10d癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均降至正常。8例患者由于肝總管內(nèi)結(jié)石合并急性重癥膽管炎而臨床癥狀緩解不明顯，故于第2天行超聲，DSA結(jié)合定位經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)，術(shù)后8例患者的臨床癥狀亦于72h內(nèi)緩解。29例膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石的患者經(jīng)引流后大部分結(jié)石排除，4周后行CT復(fù)查顯示膽囊縮小，膽總管內(nèi)無結(jié)石、膽總管無擴(kuò)張，再經(jīng)引流管造影顯示膽囊縮小、膽囊管通暢、膽總管顯影良好后拔管。98例非結(jié)石性膽囊炎患者于引流術(shù)后癥狀緩解后閉管1-2周后無不適癥狀，再經(jīng)引流管造影示無膽囊管梗塞阻后拔管。63例結(jié)石性（非泥沙樣）膽囊炎患者，43例患者擇期行膽囊切除術(shù)或膽總管切開取石術(shù)；17例患者由于心肺功能較差無法接受手術(shù)長(zhǎng)期置管，其中7患者由于心功能衰竭而死亡，另外患者在隨訪期內(nèi)（5-9個(gè)月）無任何臨床癥狀。

3 討 論

急性化膿性膽囊炎根本病因是膽囊管梗塞阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，細(xì)菌大量繁殖，黏膜充血水腫，如梗阻不能及時(shí)解除，炎癥不能較好控制，病變波及膽囊壁全層，導(dǎo)致囊壁增厚、血管擴(kuò)張、漿膜滲出極易造成膽囊壞死、穿孔，尤其是高危老年患者，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。解決梗阻，處理膽囊內(nèi)膽汁淤積是治療的關(guān)鍵。

急性化膿性膽囊炎時(shí)膽囊管梗阻，膽囊增大，在超聲下定位可較好的選擇穿刺入路，在超聲，DSA結(jié)合定位導(dǎo)引下穿刺，穿刺成功率高，可同時(shí)行膽囊造影，了解膽囊內(nèi)病變情況。經(jīng)對(duì)癥治療后，膽囊管梗阻解除，膽囊黏膜水腫消退，并可經(jīng)外引流管排除細(xì)小泥沙樣結(jié)石。復(fù)查造影可了解肝內(nèi)外膽管、膽總管、膽囊情況，為二期膽囊切除術(shù)提供指導(dǎo)。

急性重癥膽囊炎開腹手術(shù)病死率為6%-20%，原因多與手術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)及原有器官功能低下有密切關(guān)系，還有嚴(yán)重的滲出使得相關(guān)臟器粘連較重，術(shù)中創(chuàng)傷較大。超聲，DSA結(jié)合定位引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)亦是處理重癥高?；颊叩奈?chuàng)方法。該方法避免了麻醉、開腹手術(shù)的損傷，年老體弱和危重患者可以耐受。該方法通過引流使得淤積的膽汁排出體外進(jìn)而使許多急性重癥膽囊炎的臨床中毒癥狀得以緩解，同時(shí)可以使得膽囊的滲出減少，腹膜炎亦會(huì)緩解。治療后96%的患者臨床癥狀于24-72h內(nèi)緩解。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)后，65%的患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后癥狀平穩(wěn)3個(gè)月后行手術(shù)治療治愈。該方法在臨床中雖不能根治梗阻性膽囊炎，但大部分患者在經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)后，臨床癥狀得到緩解，經(jīng)系統(tǒng)治療后達(dá)到擇期手術(shù)條件，再行膽囊切除術(shù)，減少了并發(fā)癥，降低病死率。同時(shí)，采用此項(xiàng)技術(shù)，約27.8%的患者亦能在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，可以不經(jīng)手術(shù)而拔除引渡管達(dá)到臨床治愈。所以，我們認(rèn)為超聲，DSA結(jié)合定位引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺術(shù)及引流術(shù)適用于急性膽囊炎危重患者或年老體弱和對(duì)不能耐受麻醉與外科手術(shù)的患者，是治療急性重癥膽囊炎安全有效的方法

參考文獻(xiàn)

[1] Li JCM，et al.Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly[J].Hong Kong Med J，2004，10：389-393.