李娜

【摘要】 目的 探討小兒爆發(fā)性心肌炎的臨床特征及其預(yù)后。方法 回顧56例小兒爆發(fā)性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療，及進(jìn)行臨床隨診觀察其預(yù)后情況。結(jié)果 56例爆發(fā)性心肌炎患者均有血流動(dòng)力學(xué)障礙和發(fā)熱，心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和多發(fā)型心肌壞死灶。經(jīng)過(guò)支持治療全部存活，隨診2-2.5年無(wú)死亡和心力衰竭事件發(fā)生。結(jié)論 爆發(fā)性心肌炎病情危重且急劇惡化，搶救不及時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療，患者的預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 心臟??；治療；心律失常；爆發(fā)性心肌炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.106 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4205-02

兒童急性心肌炎的臨床表現(xiàn)形式多樣，大多數(shù)起病隱匿，但是也有少數(shù)起病急驟，發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心衰、休克，甚至猝死，在臨床上稱為暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）。所以暴發(fā)型心肌炎又稱急性壞死型心肌炎，是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，多突然發(fā)生心力衰竭、心源性休克和阿一斯綜合征，病情危重且急劇惡化，搶救不及時(shí)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。所以對(duì)病情發(fā)展迅速，數(shù)小時(shí)或1-2d出現(xiàn)急性心功能衰竭、心源性休克或阿斯綜合征發(fā)作的患兒，在排除中毒性心肌炎、結(jié)締組織性疾病及代謝性疾病的心肌損傷、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)或藥物等其他原因引起的繼發(fā)性改變后，可確診為小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎。因此，加強(qiáng)臨床觀察，及時(shí)救治與護(hù)理，已成為提高搶救成功率的關(guān)鍵。心律失常是臨床診斷爆發(fā)性心肌炎的主要指標(biāo)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期正規(guī)治療對(duì)爆發(fā)性心肌炎預(yù)后至關(guān)重要。伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的快速性心律失常電復(fù)律是首選。為探討小兒爆發(fā)性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療，及進(jìn)行臨床隨診觀察情況，現(xiàn)將56例爆發(fā)性心肌炎并發(fā)心律失?；純号R床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 200901/201306商丘市第一人民醫(yī)院兒科收治住院的爆發(fā)性心肌炎患兒56例，患者均有血流動(dòng)力學(xué)障礙和發(fā)熱，臨床上可有不同程度的面色蒼白、極度乏力、煩躁不安或呼吸困難，心前區(qū)不適等癥狀。所有患兒均符合1999年9月昆明會(huì)議制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男36例，女20例；年齡1-14歲，平均（8.2±4.0）歲；竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）9例，竇性心動(dòng)過(guò)速合并房性早搏（竇速+房早）8例，房性早搏合并陣發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速（房早+房速）7例，心房纖顫（房顫）2例，室性早搏合并房性早搏（室早+房早）5例，室性早搏（室早）14例，室性早搏合并短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室早+室速）6例，竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇緩）5例，房室傳導(dǎo)阻滯9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 主要指標(biāo) ①急，慢性心功能不全或心腦綜合征；②有奔馬律或心包摩擦音；③心臟擴(kuò)大；④心電圖有嚴(yán)重心律失常，包括除頻，偶發(fā)生早搏以外的異位節(jié)律，Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯，以及竇房或雙束支，三束支傳導(dǎo)阻滯，或明顯的ST-T改變或低電壓。

1.2.2 次要指標(biāo) ①發(fā)病同時(shí)或1-3周前有上呼吸道感染，腹瀉等病毒感染史；②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，至少兩種；嬰兒可有拒食、紫紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史做出診斷；③心尖第1心音明顯低鈍，或安靜時(shí)有心動(dòng)過(guò)速；④心電圖輕度異常，即主要指標(biāo)中心電圖改變以外的心電圖異常改變，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤病程早期可有血清CPK，CPK-MB，GOT，LDH增高（最好檢查同功酶）。病程中多有抗心肌抗體（AHA，HRA）增高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1-14歲；③動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有心律失常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非病毒性心肌炎引發(fā)心律失常者；②肝、腎功能不全者；③伴有其他臟器疾病及功能不全者。

1.5 治療方法 所有患兒住院后均臥床休息及吸氧，并給予保護(hù)心肌、搶救心性休克、抗病毒、糾正嚴(yán)重心律失常、控制心力衰竭等綜合治療方法。按病毒性心肌炎常規(guī)給予大劑量維生素C針劑[100-200mg/（kg/d），最大量400mg/（kg/d）]、能量合劑、維生素E、維生素B6、輔酶Q10注射液、黃芪注射液、人血丙種球蛋白注射液、抗病毒藥物等治療。

快速性室上性心律失常藥物治療首選胺碘酮、普羅帕酮、洋地黃（包括毛花苷丙、地高辛）、β受體阻滯劑（包括艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾）。室性心律失常藥物治療首選胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑、普羅帕酮。緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯給予山莨菪堿、阿托品、地塞米松、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等治療。心率40次/min時(shí)安置臨時(shí)起搏器，心率達(dá)70次/min以上，撤除臨時(shí)起搏器。

血漿置換、抗細(xì)胞因子、T細(xì)胞受體疫苗等方法也為治療提供了新的方向。

1.6 觀察指標(biāo) 各種心律失常的治療效果、發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組56例暴發(fā)性心肌炎患兒中，臨床表現(xiàn)多樣，以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；56例經(jīng)積極綜合治療和精心護(hù)理，好轉(zhuǎn)53例，死亡3例（急性肺水腫1例，呼吸窘迫綜合征1例，心腦綜合征1例）。

3 討 論

小兒急性暴發(fā)性心肌炎是兒科較嚴(yán)重的疾病，具有發(fā)病急驟、病程進(jìn)展迅速，常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，若搶救不當(dāng)，可危及患兒生命。目前，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象，這是造成患兒死亡率升高的主要因素。據(jù)美國(guó)權(quán)威兒科醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，急性暴發(fā)性心肌炎患兒的首發(fā)癥狀還包括：乏力、發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等[5]?？傊?，對(duì)于小兒病毒性心肌炎的診斷不僅要根據(jù)患兒臨床癥狀、體征來(lái)判斷，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合諸如心肌酶測(cè)定及心電圖檢查等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合性考慮，從而降低誤診率、漏診率。因此，小兒暴發(fā)性心肌炎早期診斷、積極綜合治療及精心護(hù)理是降低死亡率的關(guān)鍵。

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