郁風(fēng)

7月22日，英國制藥公司葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，下稱GSK）在倫敦發(fā)表聲明，承認(rèn)中國分公司一些高管卷入賄賂案件。

此前的7月14日，因涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)犯罪，GSK中國區(qū)包括副總裁兼企業(yè)運(yùn)營總經(jīng)理梁宏在內(nèi)的4名高管被抓。在過去的6年里，他們向700家旅行社與咨詢機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移資金，由后者代為向官員及醫(yī)生行賄，涉及賄金總計(jì)30億元。

以GSK為始，一場醫(yī)藥界反腐風(fēng)暴正在全國展開，阿斯利康、羅氏、輝瑞、拜耳等多家藥企已被牽入長長的疑似名單。而根據(jù)最新曝出的消息，賽諾菲與禮來也因賄賂問題被調(diào)查。其中，賽諾菲被指在2007年11月前后，向北京、上海、杭州及廣州的79家醫(yī)院，503位醫(yī)生，借“研究經(jīng)費(fèi)”名義，支付約169萬元的費(fèi)用。而諾華前醫(yī)藥代表近日披露了諾華推廣旗下藥品“善龍”過程中的不當(dāng)行為：以直接向醫(yī)生提供推廣費(fèi)用的形式換取銷量。

業(yè)內(nèi)人士表示，跨國藥企行賄案的背后，是其對中國醫(yī)藥行業(yè)“全鏈條”包括審批、定價、招標(biāo)、醫(yī)保等環(huán)節(jié)的侵蝕，借助于強(qiáng)大的公關(guān)能力和較為隱蔽的行賄手段，其已相當(dāng)程度上影響了政策并把控著市場，在攫取豐厚利潤的同時推高了國內(nèi)藥價。

事實(shí)上，GSK行賄事件絕非偶然，國內(nèi)藥企同樣普遍存在類似的商業(yè)賄賂行為，其程度有過之而無不及。這樣的行業(yè)“潛規(guī)則”表象之下，折射出的是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制弊病。在治理商業(yè)賄賂的同時，更需推進(jìn)公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。

備受詬病的原研藥定價

一面是久病難愈的藥價虛高和看病貴，另一面則是外資藥企在中國醫(yī)藥市場的攻城略地。外界普遍認(rèn)為，中國藥價攀升的重要原因之一，是外資藥企藥品價格的拉動。

目前進(jìn)入中國的外商制藥企業(yè)已有1500家，世界前20位的跨國制藥企業(yè)都已在中國合資辦廠，有的還開辦了獨(dú)資企業(yè)，進(jìn)口藥、合資藥的市場份額已超過了50%。

外資藥企在華醫(yī)藥市場迅速發(fā)展固然很大程度上得益于其較強(qiáng)的研發(fā)能力和較高的藥品質(zhì)量，但GSK行賄案也暴露出這種增長背后的一面。梁宏在接受媒體采訪時曾談到，“注冊方面要和藥監(jiān)總局打交道，藥價上要和國家發(fā)改委打交道，進(jìn)醫(yī)保要和勞社部打交道，進(jìn)醫(yī)院要和各地招標(biāo)辦以及醫(yī)院的院長、藥劑科主任打交道?！蓖ㄟ^對這一系列政策環(huán)節(jié)的影響，跨國藥企在同國內(nèi)藥企的競爭中已經(jīng)占據(jù)了頗為有利的地位。

其中，原研藥單獨(dú)定價因“超國民待遇”的嫌疑而首當(dāng)其沖受到諸多質(zhì)疑。

所謂原研藥，是指過了專利保護(hù)期的藥，也可以稱之為原創(chuàng)性新藥。原國家計(jì)委在2000年藥品政府定價辦法中設(shè)計(jì)了原研藥的單獨(dú)定價權(quán)，這成為外資藥企的“特殊福利”。原研藥價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國內(nèi)仿制藥價格，比如GSK的賀普丁，2009年時國內(nèi)就出現(xiàn)了仿制藥，但目前原研藥價格仍為仿制藥的3倍。

“在招標(biāo)過程中，藥品也被分為了幾個層次，包括外資藥企的原研藥，發(fā)改委單獨(dú)定價的國內(nèi)大廠的獨(dú)家品種，以及普通GMP藥品。前兩者都受到一定程度的價格保護(hù)，多次藥價下調(diào)，它們所受到的沖擊都不大。”做過醫(yī)藥代理生意的孫剛（化名）告訴《中國經(jīng)貿(mào)聚集》記者。

他表示，由于原研藥等在醫(yī)院所占份額較大，因此整體藥價一直降不下來?！岸裔t(yī)院用藥有個不成文的規(guī)定，即‘一品兩規(guī)，就是同一種藥品，醫(yī)院基本會選擇一個進(jìn)口藥和一個國產(chǎn)藥”，這也為外資藥品順利進(jìn)入醫(yī)院渠道，并在醫(yī)院的藥品銷售中占據(jù)較高的份額創(chuàng)造了條件。

據(jù)國家行政學(xué)院胡穎廉博士的研究，當(dāng)前，外資藥企占主流的進(jìn)口藥、原研藥和新特藥占據(jù)了大城市和三甲醫(yī)院60%-65%的市場份額。

在此前15%的藥品加成制度下，由于藥品收益與醫(yī)院的利益掛鉤，也和醫(yī)生的利益息息相關(guān)，這就導(dǎo)致外資藥品等高價藥受醫(yī)院青睞和“大處方”、過度用藥問題的出現(xiàn)。而患者因?yàn)獒t(yī)保的按比例而非按總額報(bào)銷制度，亦更傾向于使用高價藥。有醫(yī)藥政策研究人士統(tǒng)計(jì)，目前醫(yī)保目錄近2000個藥品中，原研藥已大概有250種左右。

博弈或促成降價

對這項(xiàng)備受質(zhì)疑的保護(hù)性政策，國家發(fā)改委2010年曾制定《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》，試圖取消原研藥的價格特權(quán)，但該辦法至今仍沒有正式出臺。對該政策的取消業(yè)內(nèi)也有疑慮。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，若大幅下調(diào)原研藥的價格，將不利于保證良好的行業(yè)質(zhì)量體系。

由于部分外資原研藥價格過高，醫(yī)保支付存在壓力，2009年醫(yī)保目錄頒布的同時，人社部也曾考慮增加“價格談判機(jī)制”，即通過談判，使高價藥讓利，同時給予一部分醫(yī)保報(bào)銷比例。但同樣沒有下文。

為此，孫剛建議，應(yīng)鼓勵和加大國內(nèi)大廠仿制藥在醫(yī)院的用量，并進(jìn)一步推廣基本藥物制度。

據(jù)悉，基本藥物制度目前已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，但衛(wèi)生行政部門正在計(jì)劃向大醫(yī)院推廣。衛(wèi)計(jì)委藥政司司長鄭宏不久前曾表示，大醫(yī)院的基本藥物配備比例規(guī)定可能很快出臺。

今年年初，衛(wèi)生部召開全國衛(wèi)生工作會議就曾提出，二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應(yīng)達(dá)到40%-50%，其中縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%左右；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%-30%。

基本藥物制度的推廣，意味著基藥在醫(yī)藥市場中所占份額的擴(kuò)大。不過，藥品完成招標(biāo)，要進(jìn)入醫(yī)院銷售，還必須經(jīng)過醫(yī)院采購這個環(huán)節(jié)。

制藥外企除了依靠強(qiáng)大的政府政策公關(guān)，成立行業(yè)組織進(jìn)行游說，從法律、政策和個體層面為自己爭取利益，以及前述醫(yī)院用藥的情形為外資藥品在醫(yī)院藥品銷售中占據(jù)較高份額創(chuàng)造了便利條件外，由GSK行賄事件也可以清晰地看到，其在中國過高的藥價里面，有很大一塊屬于腐敗成本。據(jù)報(bào)道曝光，GSK給醫(yī)生的回扣大概在7%-10%，商業(yè)賄賂費(fèi)用約占藥價的20%-30%。

雖然和國內(nèi)藥企相比，外資藥企的行賄比例仍屬偏低——據(jù)孫剛對《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》稱，一般來說，藥品流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用（包括代理商和醫(yī)藥代表的利潤及收入，給醫(yī)生的回扣等，不含負(fù)責(zé)配送的醫(yī)藥公司的利潤）約占到藥品中標(biāo)價的40%-45%——但這部分費(fèi)用尤其是用于行賄的錢，無疑最終都將加倍轉(zhuǎn)嫁給患者，成為藥價高企的主要推手。

在此次重點(diǎn)針對外資藥企的醫(yī)藥界反腐風(fēng)暴掀起后，GSK在最新聲明中稱，“我們計(jì)劃通過調(diào)整運(yùn)營模式，降低藥品價格中的運(yùn)營成本，從而讓更多中國患者獲得高質(zhì)量的葛蘭素史克公司的藥品?！边@被輿論普遍解讀為釋放了降價的信號，甚至有可能帶動整個外資藥企的降價。

打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制

“應(yīng)該把葛蘭素史克行賄的對象區(qū)分來看?！敝袣W國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南說，“向官員的賄賂，是反映了招標(biāo)、定價機(jī)制方面的問題；而給醫(yī)生的回扣，更多的還是‘以藥養(yǎng)醫(yī)問題沒有解決的結(jié)果?！?/p>

在多數(shù)專家看來，在治理商業(yè)賄賂的同時，更需推進(jìn)公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。

長期研究醫(yī)改的中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，中國的藥價虛高，直接原因是公立醫(yī)院行政壟斷加上以藥養(yǎng)醫(yī)，深層次原因則是公立醫(yī)療體系主導(dǎo)的格局與市場經(jīng)濟(jì)體制的不相匹配。他斷言，如果此次GSK事件帶來的僅僅是打壓藥價，而不配套以相關(guān)改革，結(jié)局仍然還會和以前一樣。

換言之，孤立地治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂，無非是“把醫(yī)改變成藥改”的極端版本，無補(bǔ)于醫(yī)改的宏觀大局。

新醫(yī)改從“十二五”開始，已確定了以取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革方針，推動包括醫(yī)藥分開在內(nèi)的四個分開。從2012年開始，以試點(diǎn)城市加縣級醫(yī)院的模式進(jìn)行試點(diǎn)，并在縣級醫(yī)院的改革意見中明確提出了取消藥品加成政策。

取消藥品加成政策，意在將試點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。

但這項(xiàng)政策實(shí)施以來，也一直面臨諸多疑問：加強(qiáng)政府補(bǔ)助，政府的補(bǔ)助是否能夠足額及時到位；提高服務(wù)收費(fèi)，在藥價、檢查費(fèi)用沒有下降的情況下，是否可能加劇患者負(fù)擔(dān)；這項(xiàng)政策僅從取消藥品加成的角度，能否切斷醫(yī)生的藥品回扣。

一位不愿透露姓名的某國有大型醫(yī)藥流通企業(yè)的營銷部門高管告訴《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者，取消藥品加成同時實(shí)施總額預(yù)付的支付方式改革，正在使醫(yī)院層面的激勵機(jī)制發(fā)生變化。

醫(yī)院無法再從藥品中獲得收益，使藥品在醫(yī)院中成為了純粹的成本。盡管醫(yī)生的回扣問題仍沒有解決，但藥品從收益變成成本，已經(jīng)使醫(yī)院與醫(yī)生之間從利益一致變成了對立。

未來隨著公立醫(yī)院改革從取消藥品加成、轉(zhuǎn)變醫(yī)院籌資渠道等進(jìn)一步推進(jìn)到藥品采購改革方面，醫(yī)院從控制成本的角度出發(fā)將無法再追求高價藥，從而改變高價藥政策鏈條所依賴的基礎(chǔ)，最終觸動醫(yī)藥企業(yè)的利益。而這很有可能加大改革的阻力。

無論怎樣，此次GSK等外資藥企行賄門的曝光，已成為推進(jìn)中國醫(yī)藥改革的一個契機(jī)。