王紅 趙靜

【摘 要】 目的：探討與分析前置胎盤行剖宮術(shù)大出血術(shù)中止血方式。方法：本文選擇了自2010年1月至2012年1月來我院治療的70例前置胎盤行剖宮產(chǎn)患者，將所選病人隨機(jī)分為兩組，觀察組35例和對(duì)照組35例，觀察組患者接受“8”字縫合手術(shù)止血治療，而對(duì)照組患者接受環(huán)形縫合手術(shù)止血治療，對(duì)以上兩種止血方法的臨床療效進(jìn)行觀察。結(jié)果：觀察組患者的術(shù)中出血量與輸血量以及手術(shù)時(shí)間方面均較對(duì)照組少，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組有2例患者在術(shù)后體溫高于37.5℃，且持續(xù)3d，而對(duì)照組有5例患者在術(shù)后體溫高于39℃，將紗條拔出后體溫恢復(fù)正常，兩組病人在術(shù)后均未出現(xiàn)子宮壞死與感染現(xiàn)象。結(jié)論：“8”字縫合止血手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中出血量少，具有良好的止血效果，使得前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血現(xiàn)象能夠得到較好控制。

【關(guān)鍵詞】 前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)；大出血；止血

【中圖分類號(hào)】 R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

前置胎盤是導(dǎo)致孕婦在妊娠晚期和產(chǎn)后出血一項(xiàng)重要原因，近些年，伴隨剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤或胎盤植入等一些胎盤類病癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，特別是胎盤在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位種植并且向下延伸出現(xiàn)的前置胎盤現(xiàn)象，是妊娠晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥中十分嚴(yán)重的一種，對(duì)母嬰的安全存在嚴(yán)重威脅[1-4]。由于前置胎盤種植的部位，即子宮下段的血竇十分豐富，且平滑肌不足，難以起到收縮止血的作用，使得剖宮產(chǎn)術(shù)中容易出血，并且止血比較困難，是目前產(chǎn)科醫(yī)生在行該手術(shù)中面臨的較為嚴(yán)峻的問題。為分析前置胎盤行剖宮術(shù)大出血術(shù)中止血方式，本文對(duì)70例該病患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)將結(jié)果呈現(xiàn)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本文選擇了自2010年1月至2012年1月來我院治療的70例前置胎盤行剖宮產(chǎn)患者，均與剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征相符，不包括嚴(yán)重的感染性疾病與重要器官功能缺乏以及臨床資料不完整的病人，將所選病人隨機(jī)分為兩組，觀察組35例，年齡為22-37歲，平均年齡為（28.4±5.4）歲，產(chǎn)婦孕周為29-42周，平均孕周為（37.4±3.1）周，其中24例為初產(chǎn)婦，11例為經(jīng)產(chǎn)婦，前置胎盤分型：21例為中央型，12例為部分型，2例為邊緣型；對(duì)照組35例，年齡為21-36歲，平均年齡為（27.8±5.5）歲，產(chǎn)婦孕周為29-42周，平均孕周為（37.4±3.1）周，其中25例為初產(chǎn)婦，10例為經(jīng)產(chǎn)婦，前置胎盤分型：20例為中央型，13例為部分型，2例為邊緣型，本文中所選患者在年齡、孕周、前置胎盤類型、子宮手術(shù)史以及其他相關(guān)因素方面存在的差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 全部患者在分娩后即刻將20U縮宮素予以子宮肌層注射，同時(shí)以相同含量的縮宮素靜脈滴注，如果患者出血量不大，手術(shù)醫(yī)師可幫助胎盤自然娩出；如果出血量較大，手術(shù)醫(yī)師可即刻將胎盤人工剝離并且迅速對(duì)其進(jìn)行止血。（1）對(duì)照組：從子宮漿膜表面選擇1-0號(hào)羊腸線將內(nèi)膜穿透，自漿膜表面出針，針的總跨度大約為2.5cm，且針距相隔1cm，之后在出血部位上下行間斷縫合，如果仍然存在出血現(xiàn)象，手術(shù)醫(yī)師可在起始縫合之外2cm處平行交錯(cuò)縫合；（2）觀察組：進(jìn)出針順序，由出血區(qū)的右上角進(jìn)針，在左上角出針，再?gòu)淖笊辖浅鲠槪笞杂蚁陆沁M(jìn)針，最后于左下角出針，并打結(jié)，兩針距相隔約為2.5cm。觀察兩組病人的止血療效與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，例如創(chuàng)面嚴(yán)重出血，需對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或?qū)m腔紗條填塞手術(shù)，若效果仍不理想，患者宮頸管發(fā)生持續(xù)出血，需即刻下推膀胱，使宮頸段充分暴露出來，縱向?qū)m頸肌層剪開，長(zhǎng)度約為4-5cm，通過Alice鉗將兩側(cè)肌層向上提起，將宮頸管暴露出來，針對(duì)出血位置直視狀態(tài)下予以“8”字縫合止血，直至漿肌層，但不將漿膜層穿透，使用可吸收線將其縫合，術(shù)后不需要拆線。由于此處的肌層薄弱，在縫合時(shí)應(yīng)將左手放于宮頸后壁的后方，以便把握縫針的貫穿深度，防止傷及腸管和兩側(cè)輸尿管，通常在縫合4-6針之后，患者的出血情況會(huì)減少或是停止，要觀察10分鐘以上，若無(wú)繼續(xù)出血現(xiàn)象，則對(duì)子宮下段肌層予以連續(xù)扣鎖縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中計(jì)數(shù)以及計(jì)量數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面分析，組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)應(yīng)用x2檢驗(yàn)，相關(guān)計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差x±s表示，并行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量與輸血量以及手術(shù)時(shí)間方面均較對(duì)照組少，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組有2例患者在術(shù)后體溫高于37.5℃，且持續(xù)3d，而對(duì)照組有5例患者在術(shù)后體溫高于39℃，將紗條拔出后體溫恢復(fù)正常，兩組病人在術(shù)后均未出現(xiàn)子宮壞死與感染現(xiàn)象，如下表所示。

3 討論

在孕婦妊娠晚期，前置胎盤是一類嚴(yán)重的并發(fā)癥，依照國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該病癥的發(fā)生率約為0.24%-1.57%，剖宮產(chǎn)是此類患者的首選分娩方式。本文對(duì)由于前置胎盤采取剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠孕婦進(jìn)行觀察分析；由此發(fā)現(xiàn)，大約有58%的患者能夠通過靜脈滴注縮宮素、局部縫扎、子宮按摩或是肌注前列腺素等一些處理方法予以有效止血，但其余病人往往由于宮縮乏力或胎盤剝離面出血以及胎盤植入等一些原因需要采取更加有效的止血方法[5，6]。

前置胎盤因其胎盤在子宮下段附著，而子宮下段的肌組織薄弱且收縮力差，不但無(wú)法使附著的胎盤全部剝離，也無(wú)法使胎盤剝離表面出現(xiàn)的開放血竇進(jìn)一步縮緊閉合，因此容易發(fā)生出血且難以制止。以往的方法是對(duì)子宮進(jìn)行按摩、肌層注射縮宮素或是欣母沛、將子宮動(dòng)脈結(jié)扎、在宮腔內(nèi)填塞紗條[7，8]。當(dāng)妊娠足月后，子宮下段已逐步形成，孕婦子宮動(dòng)脈于子宮的中下部分1/3處分成上下兩支，其中下支對(duì)子宮下段與宮頸以及陰道上1/3部分進(jìn)行血液循環(huán)的供應(yīng)，此外，子宮下段也受到宮頸動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈同時(shí)的血液供應(yīng)。所以，若要控制好胎盤剝離面的出血情況，只能通過結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)，然而在手術(shù)臺(tái)上，要在出血較嚴(yán)重的狀態(tài)下對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎通常比較困難，需要將髂內(nèi)動(dòng)脈分支進(jìn)行解剖，但此舉較易損害到緊貼其下方的髂內(nèi)靜脈。因此，在臨床實(shí)踐中，手術(shù)醫(yī)師往往有所顧忌。由于中央型前置胎盤的孕婦胎盤附著于子宮下段和子宮頸段，使得供應(yīng)宮頸的血管與非孕時(shí)相比顯著增粗，使血流量較以往增加了幾十倍，在胎盤取出后總會(huì)發(fā)生宮頸管內(nèi)出血，造成血流不斷上涌，難以看清具體的出血點(diǎn)，并且宮頸狹窄，難以在直視的狀態(tài)下縫合止血，若在盲視下縫合也會(huì)由于宮頸內(nèi)徑小，不易操作，易損傷到輸尿管和膀胱。此時(shí)采取下推膀胱，將宮頸管部分充分暴露出來，將宮頸段切開大約4-5cm，使得血面充分暴露；進(jìn)行點(diǎn)狀的“8”字縫合方法止血，首先縫合出血最嚴(yán)重部位，通常情況下予以橫行“8”字縫合，若為頑固性出血?jiǎng)t選擇縱行 “8”字縫合，直至漿肌層；用左手體會(huì)進(jìn)針的深度，對(duì)膀胱、輸尿管以及直腸加以保護(hù)。觀察組35例患者采用該方法處理后，具有明顯的止血效果，無(wú)中轉(zhuǎn)接受子宮切除手術(shù)患者，且未發(fā)現(xiàn)造成宮頸狹窄及對(duì)下段血流產(chǎn)生影響的情況，術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)良好。

該方法具有以下注意事項(xiàng)和適應(yīng)證：在下推膀胱時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔，且將其充分暴露，否則容易損傷膀胱，由于子宮頸段的肌層薄弱，在縫合時(shí)稍有不慎即可傷及輸尿管。由于該手術(shù)是在子宮下段剖開，若再次妊娠則有可能發(fā)生子宮破裂或者是再次前置胎盤以及宮頸妊娠等想象，對(duì)于無(wú)生育要求的病人，建議其行絕育手術(shù)；若病人有生育要求，也要至少避孕3年以上。

總之，“8”字縫合手術(shù)，不僅具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中的出血量和輸血量均較少、快速止血等特點(diǎn)，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，更加適用于前置胎盤行剖宮術(shù)大出血術(shù)中止血，值得在臨床做進(jìn)一步推廣。

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