高連偉 葛鴻宇

【中圖分類號】 R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

1 臨床資料

患者魯某，男65歲，以胸痛頭痛8小時(shí)為主訴于2010年11月30日入院，發(fā)現(xiàn)左肺腺癌病史6個(gè)月，給予化療放療2個(gè)療程，有冠心病、高血壓病史，長期口服依那普利，血壓控制在120/70-140/90mmHg，患者于2010年11月30日14：00左右突發(fā)胸痛，伴頭痛，惡心，嘔吐，無意識障礙，無四肢感覺異常，查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，入院后查心電圖（十八導(dǎo)聯(lián)）顯示：廣泛心肌缺血，竇性心律82次/分，心臟彩超顯示：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣少量反流，EF48%胸片顯示左肺占位，心肌酶譜正常，診斷：肺癌放化療后，冠心病，心功能Ⅱ級，原發(fā)性高血壓2級，給予止痛、營養(yǎng)心肌、活血化瘀、降壓對癥等治療，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，入院后飲食差，每日飲食6-8兩，給予補(bǔ)液營養(yǎng)支持，生命體征良好，入院后第三天晚20：00逐漸出現(xiàn)胸痛，胸悶氣喘，端坐呼吸，雙下肢凹陷性水腫，血壓逐漸下降，90/50mmHg，查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示心肌缺血，程度較前明顯，間隔1小時(shí)復(fù)查心電圖，發(fā)病3小時(shí)后完善右室正后壁心電圖顯示急性右室梗死，發(fā)病4小時(shí)后查全血肌鈣蛋白T陽性，考慮為急性右室梗死，查冠脈造影顯示左優(yōu)勢型，有關(guān)狹窄大于95%，給予冠脈支架植入，密切監(jiān)測中心靜脈壓，給予止痛鎮(zhèn)靜補(bǔ)液、營養(yǎng)心肌等治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2 討論

此病例為誤診病例，急性心肌梗死的原因之一為劇烈疼痛刺激，胸部腫瘤位置在左肺，醫(yī)師先入為主，考慮持續(xù)胸痛為癌痛所致，血壓持續(xù)下降為進(jìn)食減少導(dǎo)致灌注不足，實(shí)者為右室梗死后容量泵損傷，在臨床工作中，患者出現(xiàn)劇烈胸痛、血壓下降、心衰癥狀，應(yīng)考慮右心室梗死可能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測臨床癥狀體征心電圖心肌酶譜，盡量減少梗死患者的誤診漏診，挽救患者生命。