張紅梅

(湖北省通城縣人民醫(yī)院，湖北通城437400)

抗菌藥物的合理應用可以降低圍手術期手術部位的率，然而國內(nèi)目前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象普遍存在，不僅導致了菌群失調(diào)、不良反應等不斷發(fā)生，增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時加大了醫(yī)療行為的風險。近年來衛(wèi)生部先后頒布一系列文件如《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱原則)、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱38號文)、《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(簡稱［2013］37號文)等，指導臨床抗菌藥物的合理應用;為加強抗菌藥物的管理，筆者調(diào)查了我院2012年1～3月外科系統(tǒng)I類切口手術圍手術期用藥情況，并將結(jié)果與上級有關指南進行比較分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2012年1～3月全部出院病歷，剔除高齡、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有細菌定植或感染因素病例，共選擇213份I類切口手術病例作為調(diào)查對象，其中男124例，女89例，年齡1～86歲，平均42.5歲。

1.2 調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查方法，設計I類切口手術患者預防感染用藥調(diào)查表，詳細查閱病歷和醫(yī)囑，記錄患者科室、病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、是否應用抗菌藥物、抗菌藥物的種類、應用時機、療程、聯(lián)合用藥、住院天數(shù)等，以《原則》、《通知》等為指南，參照我院行政部門下發(fā)的《關于進一步加強1類切口手術預防用藥的補充規(guī)定及應用標準》，從抗菌藥物用藥指征、用藥時機，用藥天數(shù)等方面進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

此次抽查的213例I類切口手術病倒中，手術時間均在3h內(nèi)完成，切口愈合均為I類/甲級，未出現(xiàn)傷口感染。195例病例應用了抗菌素，應用率為91.7%，均采取靜脈滴注，以應用第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶)最高共65例次，占總例次的33.5%，其次為β－內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸鉀)，共24例次，占總例次的22.5%，再其次五水頭孢唑啉20例次占10.1%，第四位為氟喹諾酮類(依諾沙星)132例占6.9%。以單藥為主，二聯(lián)用藥為3例占1.3%，無三聯(lián)以上用藥者，平均用藥時間為5.2d;預防用抗菌藥物時機統(tǒng)計見表2，預防用藥持續(xù)時間統(tǒng)計見表3，參照《新編藥物學》(第16版)此次抽查所有病例使用的抗菌藥物前10位藥品排序，見表1。

表1 圍手術期預防性應用抗菌藥頻度最高的前10位藥物

表2 抗菌藥物預防用藥時機統(tǒng)計

表3 預防用藥持續(xù)時間統(tǒng)計

3 討論

3.1 預防用藥指征

I類切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術，通常不需預防性用抗菌藥物，僅在高危因素或者一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者［1］。本次調(diào)查中，已剔除高齡、糖尿病、免疫低下、其他部位感染、已有細菌定植或感染因素病例，仍有195例占91.7%病例應用了抗菌素，遠遠超過了衛(wèi)生部［2013］37號文指出的:I類切口手術預防應用抗菌藥比例不得超過30%的規(guī)定。說明我院醫(yī)生在應用I類切口手術預防用藥方面有明顯擴大的趨勢。醫(yī)師應改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的習慣，在手術前充分估計患者是否有感染可能的因素，本次調(diào)查中有18例手術患者未使用抗菌藥物，手術后未出現(xiàn)感染、合并癥，痊愈出院，以事實表明，I類切口手術不需要常規(guī)使用抗菌藥物。

3.2 預防用抗菌藥物的選擇

I 類切口手術野無污染，細菌主要來自患者的皮膚，以革蘭氏陽性葡萄球菌為主。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全價格低廉的抗菌物，首選第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定［3］。由表1可見，抗菌素應用頻度最高的是第三代頭孢菌素，共65例次占33.4%，居第二位的是阿莫西林/克拉維酸鉀，有44例次占12.4%，再其次是五水頭孢唑啉、喹諾酮類。第三代頭孢菌素對于革蘭氏陽性球菌的作用與第一代、第二代頭孢菌素相比，不具優(yōu)勢且價格較貴;β－內(nèi)酰胺酶抑制劑以抗產(chǎn)青霉素酶的細菌為主，一般僅用于中、重度感染，常規(guī)預防應用，不僅造成了資源浪費，也增加了耐藥菌珠的產(chǎn)生［2］;五水頭孢唑啉，雖然屬于第一代頭孢菌素，但價格遠遠高于一般的頭孢唑啉，均不宜作為I類切口預防用藥;表明我院圍手術期預防用藥起點較高。另外，喹諾酮類近年來由于濫用較多，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥(泌尿外科手術除外)［3］。

3.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥要有明確指征，僅用于兩種或兩種以上病原菌感染［1］;I類切口無聯(lián)合用藥指征，無需聯(lián)合用藥。此次調(diào)查中，聯(lián)合用藥者3例占1.3%，但較去年下半年下降了5個百分點，說明醫(yī)生們在I類切口聯(lián)合用藥意識上有所提高，但還需進一步加強重視。

3.4 預防用藥時機

預防用藥時機及其關鍵，為了使手術患者在手術切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，《原則》明確規(guī)定，接受清潔手術者，應在術前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。本次抽查中，有161例占82.4%的病例在手術前0.5～2h內(nèi)給藥，說明醫(yī)生已經(jīng)能較好地掌握給藥時機，但也出現(xiàn)了新的問題，有部分醫(yī)囑將術前以預防用藥開在長期醫(yī)囑中，而在臨時醫(yī)囑中未體現(xiàn)具體用藥時間。由于預防用藥常用的是第一代、第二代頭孢菌素，半衰期較短，如果將預防用藥開在長期醫(yī)囑中，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，很難明確準確用藥時間。建議醫(yī)生以后將手術預防用藥開在臨時醫(yī)囑中，并注明“術前半小時”。

3.5 預防用藥療程

術后應用抗菌藥物的目的，是將手術部位已經(jīng)殘留定植的細菌殺滅，防止其繁殖和擴散，而在有效抗菌藥物血藥濃度的環(huán)境中，細菌很少生存大于48h［4］，一般情況下，總的預防用藥時間應不超過24h，手術時間較短(＜2h)的清潔手術，術前用藥一次即可［1］，由表3可見，我院用藥療程普遍偏長，＞3d的病例占71.5%，平均用藥時間5.2d。有研究表明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天用藥與手術開始前一次足量用藥相比，并不能進一步降低手術后感染發(fā)生率［5］，外科手術是否發(fā)生，與其他因素也密切相關，如患者的身體狀況、術前住院時間、術前皮膚準備、手術后傷口處理、醫(yī)療技術、手術技術、手術室的無菌條件等;不能把抗菌藥物的應用替代無菌操作。

綜上所述，我院外科系統(tǒng)抗菌藥物不合理應用情況普遍存在。近年來，特別是衛(wèi)生部2011年發(fā)布《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》后，我院行政管理部門根據(jù)上級精神，除了下發(fā)了一系列文件，如《關于進一步加強I類切口手術預防用藥的補充規(guī)定及應用標準》、《抗菌藥物臨床應用分級管理補充規(guī)定》等等;在全院還開展了一系列的培訓宣教活動，每月對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評，很多醫(yī)生的合理用藥意識得到提高，從這次抽查的病例中可以看出，I類切口圍手術的聯(lián)合用藥情況，較2011年下半年下降了五個百分點，用藥時機也掌握得比較好，這些都是值得肯定的成績。但仍存在抗菌藥物使用率過高，藥物選擇不當，療程過長等不合理問題。醫(yī)院行政管理部門應進一步加強管理，制訂行之有效的干預措施，如成立監(jiān)督小組，將抗菌藥物的合理應用與個人的績效考評掛鉤，加強臨床藥藥的培養(yǎng)，逐步使我院圍手術期抗菌藥物的應用日益合理、完善。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，150

［2］杜德才，周書明，沈愛宗，等.醫(yī)院抗菌藥使用強度分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(6):848-851

［3］衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政法［2009］38號.2009

［4］高明鵝，閆國棟.兒科圍手術期預防用藥分析評價及干預措施［J］.中國藥物與臨床，2013，13(20):222-224

［5］蔡惠惠，王萍，陸翰超，等.我院3種清潔手術圍術期抗菌藥應用調(diào)查分析［J］.藥物流行病學雜志，2010，19(6):343