李愛霞，賈革紅，左月仙，楊花芳，孫素真

腦性癱瘓(腦癱)是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。腦癱患兒除肢體運動障礙外，26%～100%的患兒合并口運動障礙，并因此造成進食困難、言語障礙、體格發(fā)育障礙與營養(yǎng)不良等[1-3]。我院希望通過觀察口腔感覺運動療法、中醫(yī)手法按摩及口腔感覺運動療法結(jié)合中醫(yī)手法按摩對腦癱患兒口運動障礙的臨床療效，探索出新的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2013年4月在河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦癱康復(fù)指導(dǎo)中心門診及住院治療、伴有口運動障礙的腦癱患兒60例，其中男34例，女26例；年齡1～6歲。入選標準：符合2006年全國小兒腦癱座談會制訂的腦癱診斷及分型標準[4]。由專科醫(yī)師進行全面病史詢問和神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，Gesell發(fā)育評分法評價神經(jīng)運動發(fā)育水平，常規(guī)口運動、語言與言語功能評價結(jié)果顯示合并明顯口運動障礙者。排除標準：精神發(fā)育遲滯及腦創(chuàng)傷、腦血管意外、腦炎等造成的吞咽障礙與口運動障礙患兒?？谶\動障礙的診斷標準：具備流涎、構(gòu)音不清、口唇舌控制不良等癥狀，以及口唇舌等口腔器官主動運動幅度減小、速度減慢、力度減弱、不隨意或不協(xié)調(diào)運動等體征[5]?？谶\動障礙的評分標準：0分：不能產(chǎn)生可見的肌肉運動；1分：有肌肉運動、移動范圍<25%；2分：移動范圍25%～50%；3分：移動范圍51%～75%；4分：移動范圍76%～100%，但質(zhì)量差；5分：運動正常。檢查前讓患兒模仿運動項目并反復(fù)練習30 min，以練習后的檢查結(jié)果為準，計算總得分，滿分為70分。

將全部入選患兒按就診順序編號，隨機化分配，共分為口腔感覺運動療法組、中醫(yī)手法按摩組和綜合治療(口腔感覺運動療法結(jié)合中醫(yī)手法按摩)組，每組患兒20例。3組患兒在性別、年齡、病情嚴重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 口腔感覺運動療法組 參考有關(guān)文獻[2，6]對口運動障礙患兒進行口腔感覺運動刺激訓練，具體方法分為間接訓練和直接訓練兩部分。間接訓練包括：構(gòu)音器官運動訓練(主動與被動下頜控制、舌運動、唇運動、咀嚼與唇力訓練)，冰刺激、味覺刺激和立體感知刺激等。具體方法包括：治療師戴上帶有麻面的非塑膠醫(yī)用手套后直接用手刺激患兒口腔或用模擬牙刷蘸上檸檬味果珍或跳跳糖或冰汽水訓練，改善口腔感覺，加強口腔運動；也可用口腔按摩棒[7]刺激口腔，在使用口腔按摩棒之初需特別注意，患兒在最初接受刺激時易受驚，應(yīng)調(diào)整好刺激強度、頻率和聲音，操作順序要從不敏感區(qū)到敏感區(qū)、由外向里的順序進行，刺激強度需根據(jù)患兒接受能力由弱到強漸進性給予[8]。冰刺激：用冰棉棒刺激舌根、腭垂、咽后壁、腭弓、口周、唇等部位，由后向前動作輕柔，并囑患兒吞咽，左右相同部位交替刺激。冰棉棒上的冰要融化好，以免損傷口腔黏膜。再加上冰棒的吸吮訓練，以訓練頰部、口輪匝肌的力量。直接訓練包括進食時體位，食物形態(tài)(硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物、流質(zhì)食物)刺激，用勺進食、進行咬、咀嚼訓練，改善口腔感覺運動能力。30 min/次，1次/d，每周連續(xù)6 d，療程3個月。

1.2.2 中醫(yī)手法按摩組 參考有關(guān)文獻[2]對口運動障礙患兒進行中醫(yī)手法按摩結(jié)合構(gòu)音器官運動訓練。具體操作方法：端正坐姿，糾正異常姿勢，頭頸部放松訓練及構(gòu)音器官運動訓練后結(jié)合中醫(yī)穴位進行手法按摩，點按刺激穴位，以達到降低口、唇、舌、下頜以及頰部肌肉張力，提高肌力的作用。選穴，刺激穴位，點按腭帆及軟腭處4個關(guān)鍵點進行手法治療。肌張力高、肌力差的患兒采用抑制性方法；肌張力低、肌力差的患兒采用興奮性方法；操作手法強度視患兒口腔感覺而定。30 min/次，1次/d，每周連續(xù)6 d，療程3個月。

1.2.3 綜合治療組 對入選患兒綜合使用口腔感覺運動療法(30 min/次，1次/d)和中醫(yī)手法按摩(30 min/次，1次/d)2種方法進行康復(fù)訓練，每周連續(xù)6 d，療程3個月。

1.3 評定方法 各組患兒均在治療前及治療1、2、3個月后，由經(jīng)過專門培訓的同一康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師采用有關(guān)文獻報道的口運動檢查評分法及中國康復(fù)研究中心聽力語言科制定的構(gòu)音障礙檢查和兒童語言發(fā)育遲緩檢查法(S-S法)[9]評定。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 3組患兒治療前口運動評分、最長發(fā)音時間和言語清晰度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1、2、3個月后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且綜合治療組的口運動評分、最長發(fā)音時間和言語清晰度均優(yōu)于口腔感覺運動療法組和中醫(yī)手法按摩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2～4)。

2.2 典型改善病例 綜合治療組有2例輕度患兒訓練1個月后流涎消失；6例患兒經(jīng)過3個月的訓練口運動評分為滿分70分；經(jīng)過構(gòu)音障礙與S-S法評價，6例患兒的言語理解與表達接近同齡正常兒童的水平，其他患兒較另外2組患兒口運動評分與言語理解與表達、言語清晰度、語速及流暢性都有明顯提高。

Table2 Comparison of oral motor score before and after treatment in the three groups

組別例數(shù)治療前治療1個月后治療2個月后治療3個月后口腔感覺運動療法組202310±10502750±1015?3110±1030?3445±1102?中醫(yī)手法按摩組202350±11322760±1087?3185±1056?3565±1062?綜合治療組202280±11793665±1563 4275±1524 4960±1577 F值0020355756708813P值0981003500060000

注：與綜合治療組比較，*P<0.05

表1 3組患兒一般資料比較

注：*為χ2值，△為Hc值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

表3 3組患兒最長發(fā)音時間比較秒)

注：與綜合治療組比較，*P<0.05

表4 3組患兒言語清晰度比較

注：與綜合治療組比較，*P<0.05

3 討論

近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學的發(fā)展，腦癱患兒運動康復(fù)評定與治療技術(shù)日益完善，但作為其臨床癥狀之一的吞咽障礙尚未得到足夠重視。由于發(fā)育中的腦損傷常累及吞咽活動高級中樞，導(dǎo)致口面部感覺運動障礙、吞咽-呼吸協(xié)調(diào)不良等，給患兒的身心健康和生活質(zhì)量造成不利影響。

本研究中所有入選患兒經(jīng)訓練口運動能力均有改善，表現(xiàn)為口部肌肉肌力提高，主動性增加，運動幅度和速度提高，協(xié)調(diào)性和控制能力好轉(zhuǎn)，流涎減輕或消失，言語清晰度也有明顯提高。Ray[10]對16例腦癱患兒進行為期4個月的口面肌肉功能治療，包括肌肉姿勢控制和運動功能訓練，結(jié)果所有患兒舌、唇、下頜功能以及言語可理解性均明顯改善。侯梅等[6]對32例口運動障礙的腦癱患兒進行為期3個月的口腔感覺運動治療，腦癱患兒口運動評分明顯提高，90%以上的患兒言語清晰度和發(fā)音能力提高，錯誤的構(gòu)音得到糾正或減少，最長發(fā)音持續(xù)時間延長，語流長度增加，流暢度改善。

以往研究中中醫(yī)手法按摩技術(shù)與西醫(yī)口腔感覺運動療法相結(jié)合對腦癱患兒口運動能力的提高尤為明顯，不僅所有患兒口運動能力均有提高，且縮短了康復(fù)療程[11]。綜合治療組的典型病例改善情況與國內(nèi)外文獻報道一致[8-10，12]。

本研究結(jié)果顯示，口腔感覺運動療法結(jié)合中醫(yī)手法按摩更優(yōu)，這是因為手法按摩穴位能反復(fù)將刺激信號傳到大腦皮質(zhì)，有促進療效。通過按摩患兒兩側(cè)頰部、舌面部穴位，舌下及舌系帶兩側(cè)穴位，按壓刺激腭咽部幾個關(guān)鍵點，對患兒口運動障礙進行穴位治療，可激活腦損傷的皮質(zhì)感覺及運動相關(guān)區(qū)域，同時加強皮質(zhì)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，促進在抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維修復(fù)和生長，且能加速神經(jīng)沖動傳遞，從而喚醒神經(jīng)功能或使神經(jīng)功能增強[13]，并能增強口、唇、舌等肌肉的感覺以及運動協(xié)調(diào)性，改善患兒的咀嚼及攝食能力，同時改善腦癱患兒口腔肌肉的運動協(xié)調(diào)能力，提高患兒的語言表達能力，促進患兒語言發(fā)育，改善患兒預(yù)后。

綜上所述，吞咽障礙是腦癱患兒常見臨床表現(xiàn)之一，腦癱患兒吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期即口運動障礙[14]，因此腦癱患兒的康復(fù)應(yīng)盡早加強吞咽障礙尤其是口運動障礙的評估與康復(fù)，口腔感覺運動療法結(jié)合中醫(yī)手法按摩更為有效。但本研究的樣本偏小，今后尚需擴大樣本量進一步探究，為腦癱患兒語言及吞咽障礙的臨床康復(fù)提供理論依據(jù)及技術(shù)支持。

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