張瑞軍，王 麗，郭文慧，王春艷，史力斌

急性冠脈綜合征(ACS)是內科常見急癥,一般來說狹窄的血管數目越多，患者的病情越兇險，預后越差，如果患者存在左主干/三支血管病變(LM/3VD)則被認為是高危人群，其遠期預后差，病死率高，是臨床亟待解決的難題。目前對ACS的早期判斷和干預觀點不一，而雙側耳折征(DELC)是易于觀測的體征，已被證實具有預測未來不良心血管事件的價值，但關于其能否作為判斷ACS病變范圍和程度指標的研究較少，本研究旨在探討DELC對ACS患者LM/3VD的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月北京大學第一醫(yī)院心臟病監(jiān)護病房(CCU)收治的ACS患者282例，其中男195例，女87例；年齡48～104歲；194例合并高血壓，172例合并脂代謝紊亂，142例合并糖尿病，44例吸煙，26例飲酒。ACS診斷標準[1]：在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，患者出現以斑塊破裂、破損或出血、痙攣而導致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變?yōu)椴±砘A的一組臨床綜合征，并排除左心室室壁瘤、心包炎、早期復極和預激綜合征等。

1.2 冠狀動脈造影(CAG) 所有患者行CAG明確診斷，由2名固定的醫(yī)生操作，采用Judkins法取多個投照體位，每個投照體位>3個心動周期。根據CAG結果將患者分為LM/3VD組、non-LM/3VD組，LM/3VD組是指有明確的造影結果，LM狹窄≥50%，前降支、左回旋支及右冠狀動脈狹窄≥75%。

1.3 DELC分級 目測患者耳垂有無折痕，按折痕深度進行分級，4級：折痕深度>2.0 mm；3級：折痕深度1.0～2.0 mm；2級：折痕深度0.5～0.9 mm；1級：有輕微折痕，折痕深度<0.5 mm；0級：無折痕。如患者雙耳垂折痕深度不一，或有數條折痕，均以較深的折痕為準[2]。0～4級分別計0～4分，計算DELC積分；以0～3分為輕度，DELC為陰性；4分為重度，DELC為陽性。

2 結果

2.1 基本情況 根據CAG結果，LM/3VD組有64例患者，non-LM/3VD組有218例患者。兩組患者性別，年齡，吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LM/3VD組患者糖尿病發(fā)生率及DELC積分高于non-LM/3VD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 DELC對ACS患者LM/3VD的預測價值 DELC預測ACS患者LM/3VD的敏感度為71.9%，特異度為86.2%，誤診率為13.8%，漏診率為28.1%，準確率為83.0%，陽性預測值為60.5%，陰性預測值為91.3%(見表2)。

表2 DELC對ACS患者LM/3VD的預測價值

Table2 Predictive value of DELC in ACS patients with LM/3VD

DELCCAGLM/3VD non-LM/3VD合計陽性463076陰性18188206合計64218282

注：CAG=冠狀動脈造影

3 討論

存在LM/3VD的ACS患者常伴有全身動脈粥樣硬化，遠期預后差，病死率高，因此，早期判斷ACS患者是否存在LM/3VD對改善其預后具有重要的意義[3]，但目前早期判斷標準并不統(tǒng)一[4-5]。Kosuge等[6]研究發(fā)現，在非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者中，aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.5 mV及肌鈣蛋白T升高是LM/3VD的預測指標；朱春甲等[7]通過總結106例NSTE-ACS患者心電圖得出規(guī)律，認為QRS波寬度對急性非ST抬高型心肌梗死患者LM/3VD有預測價值。但由于上述兩項研究中的方法只能在患者發(fā)病后期出現，所以未能被臨床廣泛使用和借鑒，尋找早期診斷高風險動脈粥樣硬化和LM/3VD的方法一直以來是臨床上試圖攻克的難關[8-9]。曾有學者提出要從多種因素來判斷ACS患者是否存在LM/3VD，如吸煙、飲酒、家族史、性別、年齡、并發(fā)癥、血脂和血糖水平、心電圖變化、血液指標及影像學檢查等[10-11]，但其分析較為困難，不易被基層醫(yī)療機構所掌握和運用。

耳垂是耳朵上惟一的肌肉組織，Raman等[12]研究發(fā)現，耳垂上膠原蛋白多肽鏈與膽固醇結合后易被特定的氨基酸結合從而引發(fā)巨噬細胞消化，破壞形成耳垂斜向后方的橫紋，即形成DELC，是臨床易于發(fā)現和識別的標志。Celik等[13]研究認為，DELC的出現與動脈粥樣硬化密切相關。Edston等[14]進一步論證了DELC對動脈粥樣硬化發(fā)展的影響是通過11號染色體上C3-F基因完成的，推論心肌和耳垂可能具有相同的基因靶位，并推薦使用DELC作為青壯年動脈粥樣硬化性疾病的篩查工具。Tranchesi júnior等[15]利用循證醫(yī)學方法論證了DELC對診斷冠心病具有較高的敏感度和特異度，進一步證明DELC與冠心病的相關性。鄭玉云等[16]研究表明，DELC診斷中國人群ACS患者LM/3VD的敏感度和特異度更高，且女性更為突出。

本研究結果顯示，LM/3VD組患者糖尿病發(fā)生率及DELC積分均高于non-LM/3VD組，而DELC預測ACS患者LM/3VD的敏感度為71.9%，特異度為86.2%，誤診率為13.8%，漏診率為28.1%，準確率為83.0%，陽性預測值為60.5%，陰性預測值為91.3%，提示DELC可作為判斷ACS患者是否存在LM/3VD的指標，雖然不能完全代替CAG，但其操作簡便、實用，在社區(qū)健康宣教工作中易被患者和醫(yī)務工作者所掌握，對ACS患者的早期干預和治療有一定的參考價值。

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表1 兩組患者基本情況比較

注：*為t值；DELC=雙側耳折征

7 朱春甲，朱紅濤，晉從海，等.QRS波寬度對急性非ST抬高型心肌梗死患者左主干或三支病變的預測作用[J].中國老年學雜志,2010,30(20)：2999-3000.

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