王會蘭，亓海萍，王 麗

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要組成部分，可及性及便利性是其優(yōu)勢之一，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于醫(yī)療技術(shù)及用藥限制又有不足。因此，在三級醫(yī)院進行診治，然后帶藥到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在一定程度上彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)及藥物不足。外院帶藥是指三級醫(yī)院的藥物在原醫(yī)院應(yīng)用1次無不良反應(yīng)后可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行治療。本研究分析北京市三里河一區(qū)衛(wèi)生站外院帶藥情況，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接診外院帶藥患者提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012-06-01—2013-05-31于外院帶藥至北京市三里河一區(qū)衛(wèi)生站進行治療的患者690例為研究對象，其中男253例，女437例；年齡18～87歲，中位年齡為76歲，>60歲者559例(占81.01%)。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查前建立外院帶藥轉(zhuǎn)入情況數(shù)據(jù)庫，包括患者姓名、性別、年齡、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入用藥以及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的接診態(tài)度、治療水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診環(huán)境的滿意度和整體滿意度(滿意=1，不滿意=0)。其中轉(zhuǎn)入醫(yī)院分為復(fù)興醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、宣武醫(yī)院、其他醫(yī)院(包括北京腫瘤醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、武警北京總隊第二醫(yī)院、豐盛醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)院等)；轉(zhuǎn)入診斷分為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(神經(jīng)痛)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心腦血管)、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病(骨質(zhì)疏松)、其他(包括惡性腫瘤、泌尿道感染、耳鳴、過敏性鼻炎、慢性腎功能不全等)。轉(zhuǎn)診用藥包括腺苷鈷胺、抗生素、中藥(活血化瘀)、降鈣素及其他用藥〔包括胸腺五肽、干擾素、重組人白介素2、重組人粒細胞集落刺激因子注射液(瑞白)、特異性脫敏抗原、重組人促紅素等〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Epidata 3.02軟件，采取雙錄入核對法建立原始數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)入醫(yī)院情況 轉(zhuǎn)入醫(yī)院為復(fù)興醫(yī)院374例(54.20%)、北京大學(xué)第一醫(yī)院86例(12.46%)、北京大學(xué)人民醫(yī)院62例(8.99%)、宣武醫(yī)院57例(8.26%)、其他醫(yī)院111例(16.09%)。

2.2 轉(zhuǎn)入診斷情況 轉(zhuǎn)入診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(神經(jīng)痛)187例(27.10%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(心腦血管)130例(18.84%)、呼吸系統(tǒng)疾病95例(13.77%)、代謝系統(tǒng)疾病(骨質(zhì)疏松)78例(11.30%)、消化系統(tǒng)疾病18例(2.61%)、其他182例(26.38%)。

2.3 轉(zhuǎn)入用藥情況 轉(zhuǎn)入用藥為腺苷鈷胺187例(27.10%)、抗生素172例(24.93%)、中藥(活血化瘀)130例(18.84%)、降鈣素78例(11.30%)、其他用藥123例(17.83%)。

2.4 外院帶藥滿意度 患者外院帶藥滿意度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的接診態(tài)度及治療水平、治療環(huán)境有關(guān)(見表1)。以患者是否滿意作為因變量，以接診態(tài)度、治療水平、治療環(huán)境作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，接診態(tài)度、治療水平、治療環(huán)境是影響患者外院帶藥滿意度的因素(見表2)。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)外院帶藥現(xiàn)狀 外院帶藥是中國醫(yī)療體制下的一種特殊產(chǎn)物。外院帶藥涉及藥品質(zhì)量、配液質(zhì)量、注射輸液質(zhì)量等環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)其責(zé)任追究較難劃分。

表1 影響外院帶藥滿意度的因素單因素分析

Table1 Single factor analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素滿意不滿意χ2值P值接診態(tài)度6622814.952<0.01治療水平6781210.294 0.001治療環(huán)境6672326.332<0.01

表2 影響外院帶藥滿意度的因素多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CI接診態(tài)度3.1210.33049.1981<0.0122.658(10.371,65.192)治療水平0.6910.301 5.272 10.022 1.996 (0.632,4.629) 治療環(huán)境2.7820.50430.4441<0.0116.158 (7.018,37.115)

考慮到醫(yī)療安全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對外院帶藥通常進行選擇性接收，例如對于青霉素、化療藥及生物制品等易過敏或反應(yīng)大的藥物一般不接收。即使是比較安全的藥物，一般也建議患者開藥后在原醫(yī)院應(yīng)用1次無不良反應(yīng)后再來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。除此之外，通常還需要患者攜帶病歷以及帶外院診斷專用章的輸液單同時簽署患者自帶藥品治療知情同意書后才能接收。

3.2 外院帶藥情況分析 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)老齡化問題嚴(yán)重[1]，因此，外院帶藥患者以老年人居多。本研究中的轉(zhuǎn)診患者以復(fù)興醫(yī)院轉(zhuǎn)入最多，這可能與三里河一區(qū)衛(wèi)生站地處北京市西城區(qū)，距離復(fù)興醫(yī)院較近，且與復(fù)興醫(yī)院有便捷的綠色轉(zhuǎn)診通道有關(guān)。除此之外，北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、宣武醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者也較多，這充分說明了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療群體在向上級醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助時，對醫(yī)療服務(wù)的便捷性需求更迫切。

從轉(zhuǎn)入診斷來看，以神經(jīng)痛為主的疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和以老年性骨質(zhì)疏松為主的代謝性疾病占據(jù)了外來帶藥病種的大部分。從轉(zhuǎn)入用藥量來看，腺苷鈷胺、抗生素、以活血化瘀為主的中成藥、降鈣素居前4位。本研究中共有187例轉(zhuǎn)入用藥為腺苷鈷胺，約占外院轉(zhuǎn)入用藥的近1/3。由此可見，腺苷鈷胺作為一種治療效果較好[2]，且不良反應(yīng)少的藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療以神經(jīng)痛為主的疾病中受到廣泛應(yīng)用?？股氐挠昧績H次于腺苷鈷胺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于缺乏血尿常規(guī)、X線、腹部B超等基本設(shè)備，故對呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)疾病僅能借助臨床癥狀及物理檢查診斷，加之醫(yī)院級別限制，導(dǎo)致患者只能到二三級醫(yī)院進行診治，然后將藥物帶回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行治療。目前，我國心腦血管疾病患者已經(jīng)超過2.7億人。這個龐大的群體每年都會不同程度地接受活血化瘀治療。因此，以活血化瘀為主的中成藥也成了外院帶藥的主力軍。降鈣素作為骨質(zhì)疏松的常用藥物，效果明顯且不良反應(yīng)較少[3-4]，因此外院帶藥也較多?？v觀上述藥物，除抗生素外，余安全性均較高，適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)用，這與林小慧等[5]提出的，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物的可獲得性可以促進雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)論相吻合。

3.3 影響外院帶藥的原因 外院帶藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)僅需經(jīng)過簡單換單后便可進行輸液、肌肉注射等治療。影響患者外院帶藥滿意度的因素主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的接診態(tài)度、治療水平、治療環(huán)境。在這3個因素中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的接診態(tài)度比治療水平的影響還要大，這可能與護士對輸液、肌肉注射等基本技能掌握較好，患者反而對醫(yī)務(wù)人員的接診態(tài)度要求更高有關(guān)。盡管外院帶藥對醫(yī)生的診療水平要求不高，但接診醫(yī)生亦應(yīng)詳細詢問病史，充分了解藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及應(yīng)對策略，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，能給予及時且正確的治療，盡最大努力保證患者的安全。除此之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還可進一步增加醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及醫(yī)療事故培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的接診態(tài)度。同時政府也需加大財政投入，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診治環(huán)境，為社區(qū)居民提供更加溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，緩解大醫(yī)院看病難看病貴的現(xiàn)狀。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)外院帶藥存在的問題及展望 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本著為社區(qū)居民提供可及性服務(wù)的宗旨，在保證醫(yī)療安全的情況下，盡最大可能幫助患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護人員在執(zhí)行外院帶藥時，首先由醫(yī)生詳細詢問病史，換治療單，然后由護士審核外院藥品質(zhì)量包裝、有效期、外院帶藥治療單等原件，初步確認(rèn)藥品質(zhì)量安全，簽署知情同意書，護士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度后，才可進行治療。由此可見，醫(yī)生詳細詢問病史，護士定期接受醫(yī)療培訓(xùn)、保持治療室清潔、規(guī)范輸液流程的4個環(huán)節(jié)，即接單核對擺藥、加藥、治療、巡回觀察，是外帶藥品治療的安全保證[6]。

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在接診外院帶藥患者時，認(rèn)真、規(guī)范執(zhí)行輸液流程，受到了多數(shù)患者的認(rèn)可。但對一些輸液反應(yīng)比較大的藥物一般不接收，這種情況患者多不能接受。因此，如何在患者需求和醫(yī)療安全之間尋找一個平衡點，是目前急需解決的問題。另外，探索一種新型雙向轉(zhuǎn)診方式，即由三級醫(yī)院醫(yī)生開具藥方，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)拿藥、治療，然后定期復(fù)診是否可行，尚待考證。

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2 唐月學(xué),曾志,向大軍.腺苷鈷胺治療多發(fā)性神經(jīng)病43例療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(19)：18-19.

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5 林小慧，馮澤永，張紅霞，等.提高社區(qū)基本藥物的可獲得性以促進雙向轉(zhuǎn)診制建立[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(3)：169-172.

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