李旭東

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2011]23號)和國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點工作方案的通知》(發(fā)改社會[2012]287號)文件精神，全國十個城市啟動全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式的改革試點。杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱中心)為落實國家、省市相關(guān)文件精神，結(jié)合十余年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗和中心工作實際，進(jìn)一步拓展和規(guī)范中心健康管理簽約制服務(wù)內(nèi)涵，構(gòu)建分級醫(yī)療的協(xié)同機(jī)制，鼓勵和引導(dǎo)轄區(qū)居民首診在社區(qū)，整合社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊資源，優(yōu)化配置團(tuán)隊成員組成和成員間協(xié)作服務(wù)路徑，從2012年3月起逐步推出為簽約服務(wù)對象實施全科醫(yī)生簽約制下的“SMART服務(wù)模式”的試點工作，目的是探索一種分級醫(yī)療和健康管理的新模式，為今后社區(qū)全科醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制的實施、創(chuàng)新轄區(qū)居民健康管理服務(wù)提供實踐依據(jù)，以方便群眾就診，降低常見病或慢性病的發(fā)病率、致殘率及死亡率，逐步降低轄區(qū)居民年人均衛(wèi)生費用、單病種費用，減輕社保負(fù)擔(dān)，全面提升轄區(qū)居民的健康知識水平和生活質(zhì)量。

1 “SMART服務(wù)模式”構(gòu)架

“SMART服務(wù)模式”是指在全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度(signature，S)下，通過分級醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)精細(xì)化管理(management，M)，結(jié)合新型的績效考核、質(zhì)量評估(assessment，M)、人才培養(yǎng)(talent，training，T)，達(dá)到全科醫(yī)生團(tuán)隊人員配置、專業(yè)技術(shù)協(xié)作(rule，role，R)最優(yōu)化和轄區(qū)居民健康利益最大化的服務(wù)模式。

1.1 人員配置 以一名全科醫(yī)生和兩名全科護(hù)士為主要成員，其他團(tuán)隊成員(包括公衛(wèi)醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生助理員等)為輔，組成“SMART服務(wù)模式”試點團(tuán)隊，成員中確定一名質(zhì)量控制員。

中心目前選擇兩支團(tuán)隊作為試點，由中心慢性病防治首席管理醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊長。

1.2 職責(zé)分工 全科醫(yī)生管理轄區(qū)內(nèi)所有簽約服務(wù)人群，每位護(hù)士分管一半的簽約居民。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病預(yù)約首診服務(wù)；提供必要的上級指導(dǎo)專家預(yù)約會(巡)診和上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；個性化、連續(xù)性的慢性病和健康相關(guān)問題的干預(yù)指導(dǎo)；心理咨詢和疏導(dǎo)；家庭就醫(yī)、急救知識的指導(dǎo)培訓(xùn)；針對性開展慢性病、高危人群體檢、篩查和評估服務(wù)；負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和評估團(tuán)隊各項工作。全科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助全科醫(yī)生做好門診診療工作；根據(jù)全科醫(yī)生制定的計劃，負(fù)責(zé)不同服務(wù)群體的健康評估、健康宣教和健康干預(yù)；慢性病隨訪；開展家庭長期照護(hù)服務(wù)；信息反饋。團(tuán)隊其他成員(包括公衛(wèi)醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生助理員等)負(fù)責(zé)指導(dǎo)居民健康自我管理；協(xié)同開展慢性病、高危人群篩查和評估服務(wù)；公共衛(wèi)生事件的處理；孕產(chǎn)婦和兒童保健服務(wù)；階段性的自我效果評價；衛(wèi)生協(xié)管；協(xié)助做好社區(qū)組織等一般性事務(wù)工作；信息反饋。

2 服務(wù)形式

原則上全科醫(yī)生在中心門診或站點以預(yù)約方式開展分級醫(yī)療服務(wù)，必要時預(yù)約上門服務(wù)；全科護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生門診和上門服務(wù)相結(jié)合；社區(qū)公共衛(wèi)生助理員以上門服務(wù)為主，主要開展社區(qū)本底資料收集、協(xié)助流動人口摸底調(diào)查、突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查、大型義診、舉辦健康講座等社區(qū)組織的一般性事務(wù)工作。

3 服務(wù)內(nèi)容

3.1 醫(yī)療服務(wù)方面(見圖1)

注：預(yù)約診療服務(wù)指征：(1)需要到上一級醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，明確疾病診斷的病例；(2)不能確診的疑難復(fù)雜病例；(3)臨床各科急危重癥，本中心難以實施有效救治的病例；(4)突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；(5)疾病診治超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例；(6)急性傳染病患者及原因不明的傳染病患者；(7)精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例；(8)因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例；(9)其他需提供預(yù)約診療服務(wù)的病例

圖1 全科醫(yī)生團(tuán)隊SMART服務(wù)分級診療流程圖

Figure1 Classification diagnosis and treatment flow diagram of SMART service of GP team

3.1.1 開展慢性病防治首席管理醫(yī)生制服務(wù)，實行分級醫(yī)療 (1)全科醫(yī)生引導(dǎo)和鼓勵自己的簽約居民首診在社區(qū)；(2)對有醫(yī)療需求的簽約居民通過全科門診預(yù)約享受慢性病防治首席管理醫(yī)生診療服務(wù)，包括健康咨詢、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測、檢查結(jié)果咨詢等個性化的服務(wù)；(3)根據(jù)中心預(yù)約診療服務(wù)指征，通過中心預(yù)約診療平臺、與上級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、上級指導(dǎo)專家協(xié)助，開放綠色通道，實現(xiàn)上級醫(yī)院專家會(巡)診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；(4)全科護(hù)士協(xié)助全科醫(yī)生開展門診診療服務(wù)。

3.1.2 實行簽約診療優(yōu)惠政策 為試點轄區(qū)居民發(fā)放醫(yī)療減免卡，以鼓勵居民首診在社區(qū)。試點轄區(qū)簽約的居民，在中心診療后所發(fā)生的醫(yī)療費用，享受一定比例的自付部分減免。

3.1.3 拓展藥品種類，方便轄區(qū)居民配藥 中心與轄區(qū)內(nèi)一定規(guī)模的省市醫(yī)保定點藥店簽訂協(xié)議，憑借試點團(tuán)隊全科醫(yī)生開具的處方，對簽約居民實行一定的優(yōu)惠。

3.2 健康管理方面(見圖2)

圖2 全科醫(yī)生團(tuán)隊SMART服務(wù)健康管理流程圖

3.2.1 一般人群管理 主要由全科護(hù)士、婦幼保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、公共衛(wèi)生助理員共同負(fù)責(zé)。服務(wù)內(nèi)容：(1)按國家和浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求向簽約對象提供常規(guī)服務(wù)和上門服務(wù)；(2)建立家庭和個人健康檔案、本底資料收集等日常文字工作；(3)建立家庭成員健康手冊，對家庭及個人健康問題給予全面分析和指導(dǎo)，幫助其解決健康相關(guān)問題；(4)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查、健康宣教資料的發(fā)放、各類健康宣傳活動場地聯(lián)系等外勤工作；(5)針對孕產(chǎn)婦、兒童提供營養(yǎng)、智護(hù)、成長等健康保健知識宣教和指導(dǎo)；(6)信息反饋。

3.2.2 高危人群管理 主要由全科醫(yī)生指導(dǎo)，全科護(hù)士負(fù)責(zé)實施。服務(wù)內(nèi)容：(1)建立家庭成員健康手冊，對家庭及個人進(jìn)行全面的健康評估，全科醫(yī)生針對健康危險因素制定干預(yù)計劃和方案，分步驟地為其提供干預(yù)幫助；(2)針對服務(wù)對象采用個性化的健康咨詢、管理和指導(dǎo)，并堅持健康生活方式、非藥物治療；(3)登記、監(jiān)測相關(guān)健康指標(biāo)(體質(zhì)量、血壓、心率、血糖等)，記錄家庭成員慢性病管理手冊；(4)力所能及的心理疏導(dǎo)；(5)開展家庭長期照顧服務(wù)；(6)信息反饋。

3.2.3 患病人群管理 主要由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，包括診斷明確的常見病、慢性病、殘疾人(包括精神殘疾)等重點人群。服務(wù)內(nèi)容：(1)個性化、連續(xù)性的慢性病健康管理指導(dǎo)，制定干預(yù)計劃和方案；(2)開展慢性病、高危人群篩查和評估服務(wù)；(3)對簽約對象中的精神障礙或孤寡、獨居、孕產(chǎn)婦、離異等人群提供必要的隨訪和心理咨詢服務(wù)；(4)開展家庭健康、就醫(yī)指導(dǎo)、家庭急救技能等知識培訓(xùn)；(5)及時對團(tuán)隊成員反饋信息匯總，提出意見、建議；(6)指導(dǎo)、培訓(xùn)和協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員做好日常工作；(7)質(zhì)量控制。

4 績效考核

以中心“有效工時”績效考核為核心，依托信息化手段，與績效工資總量、財政補助、醫(yī)保支付等掛鉤，強化量化考核效果。

設(shè)立團(tuán)隊階段性試點工作效果獎：以試點獎勵基金作為一次性工作考核獎勵。

工作效果獎=獎勵基金×各種指標(biāo)變化率。各類指標(biāo)除常規(guī)考核指標(biāo)外，重點考核指標(biāo)包括轄區(qū)居民首診率、治療率和控制率；慢性病發(fā)病率、患病率、合并癥發(fā)生率、死亡率、死亡專率；簽約者健康達(dá)標(biāo)率；預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診的成功率；年人均衛(wèi)生費用、單病種費用等。

5 質(zhì)量控制

中心公共衛(wèi)生部和團(tuán)隊質(zhì)控員共同監(jiān)測、管理、監(jiān)督試點團(tuán)隊提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量(有效工作時間)、質(zhì)量和試點簽約居民的滿意度。

數(shù)量和質(zhì)量由中心公共衛(wèi)生部、基本醫(yī)療部承擔(dān)，滿意度考核由中心辦公室承擔(dān)，開展第三方評價。

6 人才培訓(xùn)

6.1 突出團(tuán)隊培養(yǎng)特色 培養(yǎng)要兼顧全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生等各類衛(wèi)生人才，以增強全科醫(yī)生團(tuán)隊對分級醫(yī)療及健康服務(wù)的認(rèn)識與理解，促進(jìn)分工協(xié)作，提高開展基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的團(tuán)隊效能。

6.2 強化實踐技能培訓(xùn) 以提高全科醫(yī)生團(tuán)隊專業(yè)技能為核心，將相關(guān)政策、專業(yè)技能和服務(wù)技巧等培訓(xùn)內(nèi)容有機(jī)銜接，將理論培訓(xùn)與實踐培訓(xùn)按項目密切融合。

6.3 創(chuàng)新教學(xué)培訓(xùn)模式 除了傳統(tǒng)的課堂教學(xué)、PPT演示之外，針對實踐性強的特點，采用各類互動式或情景式教學(xué)，包括小組討論、案例分析、角色扮演、情景模擬、觀摩見習(xí)、經(jīng)典查房、電腦軟件三維虛擬教學(xué)等形式，切實增強培訓(xùn)效果。

6.4 合理安排培養(yǎng)對象和時間 根據(jù)工作的性質(zhì)、年資、職稱、職務(wù)分層次制訂不同的培養(yǎng)方案和計劃，根據(jù)學(xué)員實際工作時間，合理安排培訓(xùn)時間，靈活組織，分期分批培訓(xùn)，緩解工學(xué)矛盾。

6.5 嚴(yán)格培訓(xùn)評價考核 每期培訓(xùn)前后都要進(jìn)行考核評價，采用問卷、座談等形式開展效果評估，不斷完善培養(yǎng)方式。

7 成效

中心自實施“SMART服務(wù)模式”試點一年來，通過慢性病首席管理醫(yī)生在慢性病聯(lián)合診療中心的預(yù)約診療，利用中心的預(yù)約診療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)、遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)、上級專家組成員協(xié)助及上級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等途徑，為500余名患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診和會診服務(wù)，與試點前統(tǒng)計比較，社區(qū)轉(zhuǎn)診率提高8%以上；實現(xiàn)高血壓、糖尿病基層診治率、規(guī)范管理率和控制率提高5%以上。全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平有了明顯的提高。

在健康管理服務(wù)方面，通過全科醫(yī)生和全科護(hù)士對重點人群的精細(xì)化、個性化、一體化的管理服務(wù)，使得目標(biāo)人群的慢性病控制率、服藥率、依從性、不良生活習(xí)慣改善率和滿意度等均有顯著變化。例如：中心對兩個試點社區(qū)共1 150名高血壓患者按照“SMART服務(wù)模式”進(jìn)行管理和數(shù)據(jù)采集，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，管理后高血壓患者的知曉率、規(guī)律服藥率、控制率較管理前都有了提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時減少了患者的醫(yī)療費用，滿意度管理前后比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[1]。其余數(shù)據(jù)待匯總后會陸續(xù)公布。

8 討論

中心通過試點“SMART服務(wù)模式”，制定和完善了更加科學(xué)合理的全科醫(yī)生團(tuán)隊的人員配置、崗位職責(zé)、組織管理、激勵措施等，將分級診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合，真正將全科醫(yī)生和護(hù)士從繁瑣的日常事務(wù)中解放出來，專心做好高危、患病人群的健康精細(xì)化管理和滿足不同需求的患者的診治，而把一些普通人群的諸如個人建檔、調(diào)查、發(fā)放健教資料等日常繁瑣的事務(wù)交付給公衛(wèi)醫(yī)生、公共衛(wèi)生助理員等處理，最大限度地發(fā)揮各團(tuán)隊成員的專業(yè)技能和互助協(xié)作，做到優(yōu)勢互補、整合增效。這從試點轄區(qū)居民健康行為形成率、慢性病控制率、規(guī)律服藥率、首診轉(zhuǎn)診率以及對全科醫(yī)生團(tuán)隊成員的診療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量的綜合滿意度等各項指標(biāo)的明顯提高可見一斑。同時也在實踐中探索了一條全科醫(yī)生“首診負(fù)責(zé)制”的最佳模式。

在實施過程中，我們許多的創(chuàng)新想法和做法仍遇到困難臻待解決，主要有以下幾個方面：(1)簽約資金支付方式改革：目前中心的試點啟動資金是自籌資金，在醫(yī)保暫時不能實現(xiàn)全科醫(yī)生簽約支付的情況下，需要政府或主管部門提供模擬簽約服務(wù)啟動基金支持，這是試點成功的必要條件。我們認(rèn)為全科醫(yī)生的獎勵性績效收入應(yīng)是全中心平均績效的1.2～1.5倍。(2)國家基藥政策配套：經(jīng)專家會(巡)診后、或是經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)接診的部分患者，由于受到國家和省的基本藥品目錄限制，部分患者因治療藥物的缺乏，很難在中心進(jìn)行延續(xù)性的治療。建議衛(wèi)生主管部門與醫(yī)保部門溝通(例如通過某個專家組認(rèn)定，簽字確認(rèn)使用部分非基藥)，解決專家會(巡)診和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者恢復(fù)治療用藥缺乏的難題，消除患者對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)延續(xù)性的顧慮。(3)賦權(quán)與責(zé)任：執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革意味著全科醫(yī)生要承擔(dān)更多的責(zé)任。除了對轄區(qū)簽約居民負(fù)責(zé)，還要對團(tuán)隊其他成員負(fù)責(zé)，這需要全科醫(yī)生在團(tuán)隊中有更多的自主權(quán)、話語權(quán)和選擇權(quán)，使之成為全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的核心與決策者，讓他既有雙向選擇團(tuán)隊成員的權(quán)力，又有職責(zé)分工的權(quán)力，擇優(yōu)汰劣。在績效考核的總框架下，給全科醫(yī)生績效分配的自主權(quán)，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵機(jī)制，穩(wěn)定團(tuán)隊成員，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。(4)團(tuán)隊人員配置：近年來，盡管政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件投入不斷加大，但人員短缺的問題仍然比較普遍，不能很好地滿足團(tuán)隊配置所需要的人員。我們在實踐中體會到，如果全科護(hù)士分工更明確，例如有1名全科護(hù)士專職協(xié)助全科醫(yī)生門診診療，有兩名或以上的全科護(hù)士分片包干、專職上門為居民巡診、健康教育和提供特需服務(wù)，則效果更佳，需要上級主管部門在人員政策上給予支持。(5)人事政策傾斜：通過完善編制管理、全面建立人員聘用制度和崗位管理制度、完善激勵措施、落實績效工資制度等舉措，穩(wěn)定全科醫(yī)學(xué)人才隊伍，合理配置機(jī)構(gòu)人員，對愿意留在基層工作的優(yōu)秀人才在引進(jìn)上放寬政策。向全科醫(yī)生提供更多的培訓(xùn)機(jī)會，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜，及時幫助解決其實際困難。

以上的種種困難和問題，也是許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在改革過程中面臨的發(fā)展瓶頸，我們建議：首先，需要頂層設(shè)計，如立法推行“社區(qū)全科醫(yī)生簽約制下的首診負(fù)責(zé)制”；其次，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門形成利益聯(lián)合體，醫(yī)保費用的合規(guī)性與全科醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，獎優(yōu)罰劣，才能使有限的醫(yī)保資金“使用好、管理好、獎勵好”；最后，需要人事制度向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，讓更多的高端人才扎根基層，讓社區(qū)居民在家門口就能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

全科醫(yī)生制度的改革是一個極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，牽涉政府各部門的協(xié)調(diào)配合，也需要全國各地的同行們共同出謀劃策[2-6]。我們希望通過“SMART服務(wù)模式”的社區(qū)實踐，一是為轄區(qū)居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療等全方位服務(wù)，二是為政府、相關(guān)主管部門在制定全科醫(yī)生制度、人員定編、任務(wù)布置、績效考核等方面提供基層實踐的依據(jù)。今后，我們將繼續(xù)在現(xiàn)行政策下，不斷深化完善“SMART服務(wù)模式”，盡所能充分體現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提升轄區(qū)居民的健康水平，減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，探索具有中國特色的“全科醫(yī)生制度”，最終實現(xiàn)真正的“守門人制度”。

1 蔣天武.全科醫(yī)生簽約制下的高血壓“SMART”管理實踐與效果分析[C].深圳：全國心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會(2013)暨心血管病社區(qū)防治模式推廣會，2013-5-16.

2 黃效茂.沈陽市推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的困難與對策分析[J].管理觀察，2012，33(8)：229-230.

3 江萍，趙琦.探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J].上海醫(yī)藥，2012，33(6)：15-19.

4 陸元英.全科團(tuán)隊為依托的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(15)：387.

5 尤宏，邊美琪，張勁松.社區(qū)慢性病管理及干預(yù)效果評估[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012，10(5)：536-537.

6 吳軍.全科服務(wù)團(tuán)隊模式下的家庭醫(yī)生制服務(wù)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，9(14)：2851-2853.