張 露，楊仁勇，錢東福

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺以來，鎮(zhèn)江作為全國16個公立醫(yī)院試點城市之一，組建了康復(fù)、江濱兩大醫(yī)療集團，進而形成了城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間不同的協(xié)作模式。兩家集團核心醫(yī)院均為三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源大體相當(dāng)。從理論上講，康復(fù)醫(yī)療集團是以資金為紐帶的緊密合作型集團，江濱醫(yī)療集團是以技術(shù)為紐帶的松散式集團?？祻?fù)醫(yī)療集團以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，與鎮(zhèn)江市第二、第四人民醫(yī)院和鎮(zhèn)江市新區(qū)醫(yī)院以及11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)療集團。但核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作中，到2010年底，僅與鎮(zhèn)江市大港新區(qū)的2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行了緊密型管理協(xié)作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)任命、資產(chǎn)、財務(wù)等由醫(yī)療集團統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理；核心醫(yī)院與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作仍較為松散，調(diào)查時尚不涉及人、財、物的統(tǒng)一管理。江濱醫(yī)療集團以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，與鎮(zhèn)江市中醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、中國人民解放軍第三五九醫(yī)院以托管或業(yè)務(wù)技術(shù)合作的形式形成聯(lián)合體，下轄7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作不涉及人、財、物的統(tǒng)一管理問題，主要以技術(shù)協(xié)作或扶持為主，并在集團內(nèi)成立了醫(yī)療質(zhì)量委員會和護理質(zhì)量委員會，規(guī)范診療過程，整合人力資源，通過專家會診、雙向轉(zhuǎn)診，成立了一個會診系統(tǒng)，實現(xiàn)集團內(nèi)的優(yōu)勢互補。兩大醫(yī)療集團主要以核心醫(yī)院為龍頭，與當(dāng)?shù)貐^(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局共同加強各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和管理，包括積極建立雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道、派遣專家到社區(qū)坐診與教學(xué)查房、對社區(qū)醫(yī)生的進修培訓(xùn)提供支持、協(xié)助與扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備投入等。在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)作中，慢性病醫(yī)療服務(wù)是最常見、最重要的協(xié)作服務(wù)項目和內(nèi)容之一。本研究選取了在鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2種常見慢性病(糖尿病、高血壓)患者為調(diào)查對象，了解其對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作服務(wù)的認(rèn)知評價，為改進集團內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作提供理論支持與政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 為區(qū)分康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)部核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不同協(xié)作模式，將其中的緊密型協(xié)作模式稱為康復(fù)集團1，非緊密型協(xié)作模式稱為康復(fù)集團2。利用隨機抽樣方法，在江濱醫(yī)療集團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下文中簡稱江濱集團)、康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)非緊密型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下文中簡稱康復(fù)集團2)中分別抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；選取康復(fù)醫(yī)療集團內(nèi)大港新區(qū)2個緊密協(xié)作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下文中簡稱康復(fù)集團1)。為控制疾病種類對結(jié)果的影響，于2011年4月對調(diào)查期間在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患有高血壓、糖尿病的全部門診患者進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷由本研究者編制，為保證調(diào)查問卷填寫質(zhì)量，所有調(diào)查員在調(diào)查前都接受了調(diào)查培訓(xùn)，在調(diào)查過程中采取口頭詢問法，由調(diào)查員面對面詢問患者情況并填寫調(diào)查表，并專門成立質(zhì)控組隨機對問卷質(zhì)量進行考核。調(diào)查問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本情況、慢性病總體治療情況、患者對協(xié)作服務(wù)的認(rèn)知情況、門診就診情況、住院情況、轉(zhuǎn)診情況等。本研究選擇了調(diào)查對象的基本情況、對協(xié)作服務(wù)的認(rèn)知情況作為研究的主要內(nèi)容。此次調(diào)查共發(fā)放問卷841份，有效回收841份，有效回收率為100.0%，其中在康復(fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團下屬社區(qū)調(diào)查患者分別為290例(34.5%)、193例(22.9%)、358例(42.6%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 在本次調(diào)查的841例患者中，男386例(45.9%)，女449例(53.4%)，缺失6例(0.7%)；年齡為50歲及以下者78例(9.3%)，51～65歲者274例(32.6%)，66歲及以上者489例(58.1%)；糖尿病患者215例(25.6%)，高血壓患者615例(73.1%)，缺失11例(1.3%)；小學(xué)及以下學(xué)歷者362例(43.0%)，初中學(xué)歷者262例(31.2%)，高中、中專學(xué)歷者132例(15.7%)，大專及以上學(xué)歷者77例(9.2%)，缺失8例(0.9%)；家庭月均收入<3 000元者475例(56.5%)，3 000～6 000元者287例(34.1%)，>6 000元者79例(9.4%)。

2.2 患者對協(xié)作服務(wù)的知曉情況 總體上看，患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作服務(wù)的知曉率為12.7%?？祻?fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團3組患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作服務(wù)的知曉率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=51.2，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為15.1、46.7、4.0，P<0.05，見表1)。

表1 患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作服務(wù)的知曉情況〔n(%)〕

Table1 Awareness of patients on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數(shù)知曉不知曉康復(fù)集團1290 69(238) 221(762)康復(fù)集團2193 19(98) 174(902)江濱集團358 19(53) 339(947)合計841107(127)734(873)

2.3 患者對信息交流與服務(wù)連續(xù)性的認(rèn)知評價 康復(fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團3組患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間關(guān)于患者信息交流情況的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=32.7，P<0.05)。其中康復(fù)集團1與康復(fù)集團2、康復(fù)集團1與江濱集團的平均秩和之差為70.6、103.8，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；康復(fù)集團2與江濱集團的平均秩和之差為33.2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

康復(fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團3組患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間提供醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=384.4，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為172.1、340.8、17.0，P<0.05，見表3)。

2.4 患者對協(xié)作服務(wù)利用情況的認(rèn)知評價 總體上看，患者認(rèn)為在社區(qū)看病得到大醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的情況比較少，只有22.2%?？祻?fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團3組患者對在社區(qū)看病可得到大醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=164.9，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，康復(fù)集團1與康復(fù)集團2、康復(fù)集團1與江濱集團間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為72.9、130.6，P<0.05)；康復(fù)集團2與江濱集團間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.8，P>0.05，見表4)。

總體上，認(rèn)為大醫(yī)院所開藥品在社區(qū)能買到的患者較少，只有26.2%?？祻?fù)集團1、康復(fù)集團2、江濱集團3組患者對大醫(yī)院所開藥品能否在社區(qū)買到的評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=211.0，P<0.05)。組間兩兩比較顯示，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為61.9、196.5、25.1，P<0.05，見表5)。

表2 患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間關(guān)于患者信息交流情況的評價〔n(%)〕

Table2 Cognition of patients on the information exchange situation of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數(shù)好較好一般不好康復(fù)集團128017(61) 75(268) 64(228) 124(443)康復(fù)集團217514(80) 27(154) 20(115) 114(651)江濱集團32130(93) 26(81) 26(81) 239(745)合計77661(79)128(165)110(141)477(615)

注：該題的有效回答人數(shù)為776人，有65人拒絕回答

表3 患者對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間提供醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的評價〔n(%)〕

Table3 Cognition of patients on the consecutiveness of medical service collaboration among CHSCs and hospitals

組別例數(shù)是否不清楚康復(fù)集團1290 94(324) 152(524) 44(152) 康復(fù)集團2193 34(176) 18(93) 141(731)江濱集團358 40(112) 10(28) 308(860)合計841168(200)180(214)493(586)

表4 患者對在社區(qū)看病可得到大醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的評價〔n(%)〕

Table4 Cognition of patients on obtaining medical service from hospitalists in CHSCs

組別例數(shù)是否康復(fù)集團1290138(476)152(524)康復(fù)集團2193 20(104) 173(896)江濱集團358 29(81) 329(919)合計841187(222)654(778)

表5 患者對大醫(yī)院所開藥品能否在社區(qū)買到的評價〔n(%)〕

Table5 Cognition of patients on purchasing drugs prescribed by hospitalists in CHSCs

組別例數(shù)是否康復(fù)集團1289161(557)128(443)康復(fù)集團2193 38(197) 155(803)江濱集團358 21(59) 337(941)合計840220(262)620(738)

注：該題的有效回答人數(shù)為840人，有1人拒絕回答

3 討論

醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展協(xié)作服務(wù)在公立醫(yī)院改革中已有越來越多的嘗試。許多專家學(xué)者對協(xié)作模式進行了理論探討，如劉霞等[1]對不同協(xié)作模式進行了分析比較，甘筱青等[2]基于關(guān)系租金的視角對協(xié)作模式的選擇進行了分析，李睿等[3]對社區(qū)與醫(yī)院間的連續(xù)性服務(wù)模型展開了研究。隨著各地合作模式的開展，目前對現(xiàn)有協(xié)作模式運行現(xiàn)狀進行了實證研究，主要集中于對雙向轉(zhuǎn)診[4]、協(xié)作模式建設(shè)情況[5]、慢性病一體化管理模式成效[6]等方面，而涉及患者對協(xié)作服務(wù)認(rèn)知方面的大樣本調(diào)查與結(jié)果分析尚較少見。

本研究表明，鎮(zhèn)江市不同醫(yī)療集團模式下患者對協(xié)作服務(wù)的認(rèn)知評價是有區(qū)別的。相較于其他兩種模式，在協(xié)作模式最為緊密的康復(fù)集團1中，患者對協(xié)作服務(wù)知曉率較高，對協(xié)作服務(wù)連續(xù)性及信息交流情況的評價較高，且在社區(qū)獲得大醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的可能性更高。但總體上，三種模式下患者對協(xié)作服務(wù)的認(rèn)知及服務(wù)連續(xù)性、信息交流情況的評價仍很低，從社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)生的訪談結(jié)果也同樣反映出，社區(qū)醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生對于患者疾病治療的溝通是非常少的。患者得到社區(qū)醫(yī)生的建議去大醫(yī)院繼續(xù)治療或檢查時，通常僅僅限于口頭囑咐與開轉(zhuǎn)診單，之后主要由患者自行就醫(yī)，在這過程中，醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)生之間對患者疾病的交流很少。大多數(shù)患者反映，在醫(yī)院看病所開的藥在社區(qū)無法買到，這更進一步阻礙了患者到社區(qū)接受治療，這一方面與目前的基本藥物政策、大醫(yī)院醫(yī)生的用藥行為等有關(guān)，另一方面也與兩級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生間交流的缺乏有關(guān)。目前醫(yī)療集團下的協(xié)作服務(wù)中雖都包括醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)坐診的服務(wù)，且絕大多數(shù)患者還是非常希望專家能下社區(qū)坐診，但就目前而言，患者在社區(qū)看病得到醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)的比例仍然較低，實際上醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)坐診的頻率也較低。針對以上分析，提出以下建議。

3.1 加強對協(xié)作服務(wù)的宣傳 就目前調(diào)查情況了解，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相互協(xié)作的宣傳工作在醫(yī)務(wù)人員與管理者之間已經(jīng)得到大力開展，但是對患者的宣傳工作仍未積極開展。在知曉有協(xié)作服務(wù)的患者中，大多數(shù)是接受過協(xié)作服務(wù)，或通過他人了解的。政府宣傳機構(gòu)、廣播電視等社會宣傳媒體對協(xié)作服務(wù)的宣傳力度不夠。因此，應(yīng)加強政府、社會宣傳機構(gòu)的宣傳力度，考慮到患者的文化水平及部分患者較少翻閱報刊等書面宣傳媒介的情況，建議多通過廣播電視等宣傳媒體加強宣傳。此外，還可以借助街道或者社區(qū)居委會，通過社區(qū)板報、公開信、宣傳單頁等形式向社區(qū)居民進行宣傳。

3.2 政府應(yīng)加大對醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)作的支持力度 政府應(yīng)加大投入，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施配備，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作待遇和條件，加強醫(yī)療隊伍建設(shè)，進而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。對參與協(xié)作服務(wù)的醫(yī)院及其醫(yī)生給予一定的經(jīng)濟和非經(jīng)濟性激勵，如給坐診專家一定的經(jīng)濟補助、加大職稱晉升傾斜力度等，調(diào)動醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性。鼓勵、促進醫(yī)院在人力資源培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備等方面加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支援幫扶力度，盡快提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。目前，鎮(zhèn)江兩大集團均有患者在社區(qū)看病可以花較少費

用得到大醫(yī)院先進檢查設(shè)備服務(wù)的規(guī)定，但通過現(xiàn)場了解，這項規(guī)定尚未得到很好的實施，建議政府部門進一步統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各方利益關(guān)系，促進這方面的協(xié)作。

3.3 加強信息化建設(shè) 調(diào)查對象普遍認(rèn)為，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間醫(yī)生有關(guān)患者的信息溝通與交流不夠好。這與目前患者信息共享平臺建設(shè)剛起步也有重要關(guān)系，現(xiàn)在兩大核心醫(yī)院分別與相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者信息共享與交流平臺覆蓋面很少，與個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建成的平臺中，有關(guān)信息內(nèi)容的完整性也亟待加強；而且由于技術(shù)復(fù)雜性等原因，患者信息共享與交流的可操作性、實際利用程度還很低。因此，需進一步完善信息共享與交流平臺，提高其可操作性，逐步擴大其覆蓋面。同時，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)針對信息平臺的利用進行宣傳培訓(xùn)，使得信息平臺能被真正的利用。

3.4 建立連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)機制 連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)理念在醫(yī)療機構(gòu)之間已經(jīng)形成，但將此理念付諸于實踐的行動準(zhǔn)則卻仍未明確，這也使得協(xié)作服務(wù)無法真正的開展。建議政府部門、相關(guān)專家、參與服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員形成專家小組，依據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程中，患者轉(zhuǎn)診、調(diào)整就診方案等服務(wù)銜接的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間醫(yī)務(wù)人員分別承擔(dān)的責(zé)任，制定配套制度措施有效引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員無縫隙傳遞和銜接醫(yī)療服務(wù)的行為。

1 劉霞，劉萍，何夢喬.我國公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式的比較與分析[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(5)：13-15.

2 甘筱青，阮陸寧.城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)互動合作模式的選擇——基于關(guān)系租金視角[J].企業(yè)經(jīng)濟，2012，33(1)：169-172.

3 李睿，張亮.醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)間連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模型研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(5)：55-57.

4 劉運杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3)：701.

5 徐州，耿閎，曾智.南京市三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源配置狀況比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，28(5)：335-338.

6 翁根龍，沈宇.醫(yī)院-社區(qū)一體化高血壓管理模式干預(yù)效果評價[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，2(12)：140-143.