付 挺，孟曉軍

目前，國(guó)內(nèi)外權(quán)威診療指南均肯定了三維適形放射治療(CRT)在原發(fā)性肝癌治療中的地位，使其成為不適合行手術(shù)切除治療的原發(fā)性肝癌患者的主要治療手段之一[1-2]。原發(fā)性肝癌臨床分期較多[3-8]，且大多是基于手術(shù)評(píng)估而提出的，而關(guān)于原發(fā)性肝癌臨床分期對(duì)放射治療預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析我院收治的行三維適形放射治療的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)香港中文大學(xué)預(yù)測(cè)指數(shù)(CUPI)[3]對(duì)行放射治療的原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2004年5月—2011年5月在株洲市中心醫(yī)院行三維適形放射治療的原發(fā)性肝癌患者112例，其中男99例，女13例；年齡28～82歲，中位50歲；腫瘤直徑1.1～10.3 cm，平均(5.7±2.4)cm；感染乙型肝炎病毒(HBV)90例，合并肝硬化78例，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)；存在血管侵犯61例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移30例，原發(fā)性肝癌的診斷遵循文獻(xiàn)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2三維適形放射治療方案應(yīng)用醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器6MV-X線及其治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放射治療，112例患者中89例采用每周3次方案，即周一、周三、周五進(jìn)行放射治療，分次劑量為4.0 ～5.2 Gy，中位為4.4 Gy，次數(shù)為8～16次，中位為12次；17例采用每周4次方案，即周一、周二、周四、周六進(jìn)行放射治療，分次劑量為2.5～4.0 Gy，中位為3.0 Gy，次數(shù)為11～27次，中位18次；6例采用每周5次方案，即周一、周二、周三、周四、周五進(jìn)行放射治療，分次劑量為2.0～2.5 Gy，中位為2.0 Gy，次數(shù)為24～35次，中位為28次。所有患者放射治療前和放射治療中均配合護(hù)肝治療，治療后不定期進(jìn)行護(hù)肝治療。

1.3CUPICUPI共包括TMN分期、臨床癥狀、腹腔積液、甲胎蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶6項(xiàng)指標(biāo)(見表1)，以各項(xiàng)指標(biāo)總分≤1分為低危、2～7分為中危、≥8分為高危。評(píng)分由兩位研究者獨(dú)立完成，對(duì)分期不一致時(shí)討論后決定。

表1　CUPI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4隨訪治療結(jié)束后，對(duì)所有患者每3個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪截止日期為2012-01-01；出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者追蹤其進(jìn)一步治療方案。隨訪結(jié)果分為死亡、失訪及隨訪截止時(shí)仍然存活，后兩種情況作為截尾數(shù)據(jù)處理。生存時(shí)間以“月”為單位，從放射治療首日開始計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制Kaplan-Meier生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生存情況112例患者均獲得隨訪，無失訪者，其中位生存期為14.0個(gè)月〔95%CI(9.7，18.3)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為56%、36%、33%、25%和21%(見圖1)。

2.2病例分布根據(jù)CUPI，112例患者中歸入低危組77例，中危組32例，高危組3例，其中低危組中位生存期為20.0個(gè)月〔95%CI(15.3，27.1)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為68%、42%、37%、31%和28%；中危組中位生存期為8.0個(gè)月〔95%CI(6.3，10.0)〕，1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為42%、27%、23%、14%和10%；高危組總生存時(shí)間分別為1個(gè)月、4個(gè)月和4個(gè)月，中位生存期為4.0個(gè)月〔95%CI(1.7，6.1)〕。log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，低危組與中危組、中危組與高危組生存曲線比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.002和0.010，見圖2)。

圖1112例原發(fā)性肝癌放射治療患者的Kaplan-Meier生存曲線

Figure1Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT

圖2112例原發(fā)性肝癌放射治療患者依據(jù)CUPI分組的Kaplan-Meier生存曲線

Figure2Kaplan-Meier curve of the 112 patients treated by CRT and graded by CUPI

3　討論

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性肝癌分期系統(tǒng)的建立主要是基于外科手術(shù)的預(yù)后研究，也有部分研究是針對(duì)所有原發(fā)性肝癌患者，但關(guān)于原發(fā)性肝癌分期對(duì)原發(fā)性肝癌放射治療的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道少見[9]。

CUPI是通過分析926例原發(fā)性肝癌患者而建立起來的一個(gè)分期系統(tǒng)[3]，該分期系統(tǒng)納入的患者中79%感染HBV，77%合并肝硬化病史。TNM分期系統(tǒng)[4]和Okuda分期系統(tǒng)[5]對(duì)原發(fā)性肝癌患者生存預(yù)后的評(píng)估均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CUPI的評(píng)估價(jià)值高于TNM分期系統(tǒng)和Okuda分期系統(tǒng)。CUPI綜合了TNM分期、甲胎蛋白、腹腔積液、總膽紅素、堿性磷酸酶以及臨床癥狀6項(xiàng)指標(biāo)，并根據(jù)這6項(xiàng)評(píng)分的總分分為低危、中危及高危。由于意大利原發(fā)性肝癌評(píng)分(CLIP)[6]納入的患者中最好的1年生存率僅為50%，且該評(píng)分的預(yù)后因子分?jǐn)?shù)是主觀賦予而非客觀計(jì)算出來的[1]，其對(duì)早期患者的預(yù)測(cè)能力仍有待商榷和后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，因此，有學(xué)者認(rèn)為CUPI可能較CLIP更為有效。Georgiades等[10]比較了12個(gè)分期系統(tǒng)對(duì)原發(fā)性肝癌行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)患者預(yù)后的評(píng)估結(jié)果，認(rèn)為CUPI具有較好的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)CUPI分組繪制的Kaplan-Meier生存曲線的早、中、晚期均能夠分開，且log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示低危組與中危組、中危組與高危組之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者合并肝硬化[11]，而肝功能衰竭是影響患者預(yù)后的重要因素，TNM分期系統(tǒng)觀察內(nèi)容主要為腫瘤相關(guān)特征，但就肝硬化這一因素即進(jìn)行過多次修改，CUPI在這一方面可能更具優(yōu)勢(shì)。

本研究入組患者中90例(80.4%)感染HBV，與CUPI入組患者具有部分相似性。歐美人群主要以丙型肝炎病毒(HCV)感染為主，亞洲人群則以HBV感染為主，CUPI以HBV感染患者為主的特征說明其適用于HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果也證明CUPI能夠較好地反映原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后情況。雖然CUPI綜合了腫瘤相關(guān)特征、肝功能情況、臨床表現(xiàn)等多個(gè)因素，囊括了UICC/AJCC1997TNM分期系統(tǒng)[4]、法國(guó)分期[7]、日本TNM分期[8]等的觀察內(nèi)容，但目前關(guān)于其適用性的研究仍較少，仍需后續(xù)臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，CUPI對(duì)接受放射治療的原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后有較好的評(píng)估價(jià)值，有助于篩選適宜放射治療的患者。

1中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]121號(hào)).原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10)：929-946.

2The Committee of the Medical Staff.The Clinical Guideline of Hepatocellular Carcinoma[C].MD Anderson Cancer Center，2011.

3Leung TW，Tang AM，Zee B，et al.Construction of the Chinese University Prognostic Index for hepatocellular carcinoma and comparison with the TNM Staging System，the Okuda staging system，and the Cancer of the Liver Italian Program staging system：a study based on 926 patients[J].Cancer，2002，94(6)：1760-1769.

4Sobin LH，F(xiàn)leming ID.TNM Classification of Malignant Tumors，fifth edition(1997).Union Internationale Contre le Cancer and the American Joint Committee on Cancer[J].Cancer，1997：80(9)：1803-1804.

5Okuda K，Ohtsuki T，Obata H，et al.Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment：study of 850 patients[J].Cancer，1985，56(4)：918-928.

6A new prognostic system for hepatocellular carcinoma：a retrospective study of 435 patients：the cancer of the Liver Italian Program(CLIP)investigators[J].Hepatology，1998，28(3)：751-755.

7Chevret S，Trinchet JC，Mathieu D，et al.A new prognosis classification for predicting survival in patients with hepatocellular carcinoma.Groupe d′ Etude et de Traitement du Carcinome Hépatocellulaire[J].J Hepatol，1999，31(1)：133-141.

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9Seong J，Shin SJ，Lee IJ，et al.Evaluation of the prognostic value of Okuda，Cancer of the Liver Italian Program，and Japan Integrated Staging systems for hepatocellular carcinoma patients undergoing radiotheapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(4)：1037-1042.

10Georgiades CS，Liapi E，F(xiàn)rangakis C，et al.Prognostic accuracy of 12 liver staging systems in patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17(10)：1619-1624.

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