江意春，劉繼云，于曉春

隨著急診醫(yī)療技術(shù)的提高及各級(jí)急救醫(yī)療體系的完善，越來越多的心搏驟停患者得到積極有效的心肺復(fù)蘇(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)而恢復(fù)自主循環(huán)，最后送入ICU加強(qiáng)治療，但預(yù)后不良者仍高達(dá)60%。腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感，其損傷程度是決定CPR預(yù)后的重要因素，怎樣對(duì)CPR患者腦功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)減輕其家庭負(fù)擔(dān)及節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源都有著重要的意義。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反映大腦皮質(zhì)功能狀況，因此被廣泛用于評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)[1]。近年來，BIS的應(yīng)用領(lǐng)域逐漸拓展，在診斷腦死亡及評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有一定臨床價(jià)值。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BIS，結(jié)合血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S100B水平，探討其對(duì)CPR患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年7月—2012年6月收入我院ICU的CPR成功患者50例，其中男28例，女22例；年齡22～85歲。排除心搏驟停前有嚴(yán)重腦損傷的患者。根據(jù)預(yù)后將患者分為生存組(22例)和死亡組(28例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療與監(jiān)測(cè)均得到患者家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1BIS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用Aspect BIS vista監(jiān)測(cè)儀(美國(guó))，參考范圍為0～100。步驟為：(1)用酒精棉球脫去額部皮膚的油脂，待皮膚干燥；(2)將傳感器放在平外耳水平；(3)固定BIS電極片，將電極緊壓5 s以確保連接良好；(4)連接BIS電極、傳感器；(5)打開監(jiān)護(hù)儀通過自檢后，監(jiān)護(hù)儀上即可顯示數(shù)值及圖形。當(dāng)質(zhì)量信號(hào)指數(shù)(SQ)>80%，肌電值(EMG)<40時(shí)記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2一般資料收集記錄患者的性別、年齡、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；計(jì)算急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分，記錄BIS監(jiān)測(cè)時(shí)的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分。監(jiān)測(cè)當(dāng)日取患者靜脈血3 ml，常溫即刻送檢，若估計(jì)8 h內(nèi)未能送檢，則儲(chǔ)藏于4 ℃冰箱保存并于2 d內(nèi)送檢。采用瑞士ROCHE公司生產(chǎn)的Elecsys 2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清NSE和S100水平，試劑盒均購(gòu)自瑞士ROCHE公司。

1.2.3治療方法本組50例患者均在入住ICU后進(jìn)行常規(guī)腦復(fù)蘇治療，包括：(1)機(jī)械通氣，模式為同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，吸入氧濃度(FiO2)40%～60%，維持血氧飽和度(SPO2)>95%；(2)循環(huán)支持，維持平均動(dòng)脈壓在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，以保證腦灌注；(3)應(yīng)用甘露醇、清蛋白等脫水措施；使用依達(dá)拉奉、醒腦靜等腦代謝功能活化劑；應(yīng)用冰帽冰毯降溫，避免使用任何鎮(zhèn)靜藥物，以免干擾BIS。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分高于生存組，入住ICU時(shí)間短于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者BIS、GCS評(píng)分、NSE和S100B水平比較死亡組患者的BIS、GCS評(píng)分均低于生存組，NSE和S100B水平均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3BIS與GCS評(píng)分、NSE和S100B水平的相關(guān)性BIS與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.478，P<0.05)，與NSE和S100B水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.376，P<0.01；r=-0.280，P<0.05)。

表1兩組患者一般資料比較

Table1Comparison of general clinical date between survived group and non-survived group

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s，歲)APACHEⅡ評(píng)分(x±s，分)入住ICU時(shí)間(x±s，d)生存組2212/1057 5±18 322 6±6 220 7±10 5死亡組2817/1164 8±16 927 4±5 8　5 9±4 2　t(χ2)值0 1921 2132 1654 726P值0 775>0 05<0 05<0 01

注：*為χ2值；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

Table2Comparison of BIS，GCS，NSE and S100B between survived group and non-survived group

組別例數(shù)BISGCS評(píng)分(分)NSE(μg/L)S100B(μg/L)生存組2254 2±17 65 8±2 21 3±1 5　54 4±48 2　死亡組2829 4±11 23 3±1 17 0±9 6126 6±86 2t值2 2182 0963 4642 646P值<0 05<0 05<0 01<0 05

注：BIS=腦電雙頻指數(shù)，GCS=格拉斯哥昏迷量表，NSE=神經(jīng)元特異性烯醇化酶

3　討論

心搏驟停后的頑固性腦損傷是臨床上至今仍未解決的難題，其較高的致殘率和致死率涉及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的一系列問題，因此早期腦功能的判斷尤為重要。GCS評(píng)分作為傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)的評(píng)分，雖然能很好地反映腦損傷的程度，與預(yù)后也有很好的相關(guān)性，但主觀因素太強(qiáng)，在危重患者中受諸如氣管插管、氣管切開、面部水腫、鎮(zhèn)靜藥物的干擾，準(zhǔn)確性受到一定的影響。常規(guī)腦電圖(EEG)對(duì)噪聲、電子設(shè)備等存在高度敏感性，極易受到干擾，且無法檢測(cè)腦干功能，故在ICU中的應(yīng)用受到很大的限制。

BIS是將腦電圖的頻率和功率經(jīng)過轉(zhuǎn)換分析而得到混合信息擬合成的最佳數(shù)字，用0～100表示，數(shù)值小時(shí)表示大腦皮質(zhì)抑制加深或缺血、缺氧。BIS綜合了原始腦電信號(hào)的頻率、功率等信息，能迅速反映大腦皮質(zhì)功能狀況，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)敏感的客觀指標(biāo)[2]。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，BIS與EEG密切相關(guān)，影響腦代謝狀態(tài)和EEG波形的多種因素都可影響和改變BIS，因此，BIS可反映低灌注缺血缺氧引起的腦損傷[3]。Dunham等[4]對(duì)18例嚴(yán)重腦損傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，BIS可作為判斷患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。Shibata等[5]觀察10例心搏驟停患者BIS的變化，CPR成功者的BIS明顯高于死亡患者，當(dāng)患者最終變成植物狀態(tài)時(shí)BIS持續(xù)低于80。因此認(rèn)為BIS可預(yù)測(cè)心肺腦復(fù)蘇患者的預(yù)后。張明等[6]用BIS對(duì)CPR成功的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，BIS與GCS評(píng)分呈正相關(guān)，隨著GCS評(píng)分的升高，BIS逐漸升高，死亡率逐漸下降。死亡及植物狀態(tài)發(fā)生率和意識(shí)恢復(fù)率與BIS均具有相關(guān)性，預(yù)后越差，BIS越低，BIS≤40提示患者預(yù)后不良，敏感度為100%，特異度為65%；BIS>60提示患者預(yù)后良好，敏感度和特異度分別為83.33%和88.89%。提示BIS是評(píng)估CPR成功患者昏迷程度和預(yù)后的有效指標(biāo)。但Zhao等[7]研究發(fā)現(xiàn)BIS本身亦有一定的局限性，如受肌電圖變化、較強(qiáng)噪聲等因素影響，將BIS檢測(cè)與其他手段聯(lián)用預(yù)測(cè)患者預(yù)后會(huì)更準(zhǔn)確。

NSE主要存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，缺血缺氧性腦損傷時(shí)神經(jīng)元細(xì)胞膜完整性破壞，胞質(zhì)內(nèi)的NSE釋放到腦脊液和血液中，亦將導(dǎo)致血液中的NSE水平顯著增加，且以往的初步研究結(jié)果顯示，其血清水平的增高程度與腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)。而血清S100B是廣泛分布于不同組織的一類分子量較小的結(jié)合蛋白質(zhì)，生理狀態(tài)下大部分存在于腦組織中，當(dāng)腦組織缺氧時(shí)星形膠質(zhì)細(xì)胞膜完整性遭到破壞，且血-腦脊液屏障受損或通透性改變，因此S100B釋放入血液，其血清水平顯著增加。故測(cè)定血液中S100B、NSE水平有可能反映腦損傷的嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)治療，判斷患者預(yù)后[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，CPR后死亡組的BIS明顯低于生存組，證實(shí)BIS能客觀反映CPR成功患者的預(yù)后，且發(fā)現(xiàn)BIS與血清中的NSE、S100B水平呈負(fù)相關(guān)，說明CPR成功患者BIS越低，腦損傷程度越重，神經(jīng)細(xì)胞破壞越嚴(yán)重，NSE、S100B釋放入血的水平越高，患者預(yù)后越差。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)BIS與同期GCS評(píng)分呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道一致[10-11]。

綜上所述，BIS具有客觀、靈活、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合檢測(cè)血清NSE、S100B水平可作為判斷CPR成功患者預(yù)后的早期客觀指標(biāo)。但本研究尚存不足，有待進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例，計(jì)算各項(xiàng)臨床參考數(shù)值。

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