邢 柏，周 森，譚世峰，黃 山，王明祿

早期積極、合理的液體復(fù)蘇是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)急性反應(yīng)期重要的循環(huán)支持手段，但在輸注液體的量，速度，晶、膠體種類(lèi)選擇和比例等方面尚未達(dá)成共識(shí)[1-3]。同時(shí)由于SAP患者毛細(xì)血管通透性增加，液體復(fù)蘇有可能增加血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)的生成。因此，在液體復(fù)蘇的同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及EVLW的變化已成關(guān)注重點(diǎn)。本研究采用6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液及單純0.9%氯化鈉溶液分別對(duì)SAP患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，使用脈波指示劑連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和EVLW進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察不同液體復(fù)蘇對(duì)SAP患者早期血流動(dòng)力學(xué)及EVLW的影響。

1　資料與方法

1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備胰腺炎(AP)的臨床表現(xiàn)和生化改變，且合并下列病發(fā)癥之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；全身并發(fā)癥(多器官功能衰竭，胸腹腔積液，繼發(fā)感染、敗血癥、胰性腦病、消化道出血、休克)；CT分級(jí)為D、E或Ranson評(píng)分≥3分，或急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈穿刺、置管的禁忌證，操作未得到患者或家屬同意。既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病合并SAP的患者。

1.2 一般資料根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2008年6月—2013年3月我院急診科收治的、資料完整的、在PiCCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行早期液體復(fù)蘇的SAP患者50例。按復(fù)蘇液體的選擇分為A組26例(晶體+膠體，6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液)和B組24例(單純晶體，0.9%氯化鈉溶液)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1常規(guī)治療兩組患者均給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素、抑酸藥物、抗生素以及中藥等治療。

1.3.2液體復(fù)蘇方法A組患者給予6%羥乙基淀粉130/0.4溶液500～1 000 ml，遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)的基本原則進(jìn)行液體復(fù)蘇，若未達(dá)復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液繼續(xù)復(fù)蘇；B組患者給予0.9%氯化鈉溶液，按EGDT方案行液體復(fù)蘇。EGDT應(yīng)須達(dá)到的目標(biāo)[5]為：心率(HR)80～110次/min、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg、紅細(xì)胞比容(HCT)≥30%以及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。

1.3.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.3.1常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)包括患者復(fù)蘇6、24和48 h的液體總量、MAP、HR、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、ScvO2、每小時(shí)尿量(UA)及IAP(用Foley尿管測(cè)定膀胱壓間接反映IAP變化)。

1.3.3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)檢測(cè)包括患者復(fù)蘇6、24和48 h的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(chest cavity blood volume index，ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDVI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、EVLWI、CVP，連續(xù)進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。

1.3.3.3記錄兩組患者復(fù)蘇后28 d死亡率。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

2　結(jié)果

2.1兩組患者復(fù)蘇前后常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及IAP比較兩組患者復(fù)蘇后6、24和48 h的MAP、ScvO2及UA均較復(fù)蘇前升高，HR較復(fù)蘇前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組復(fù)蘇后48 h的液體總量和IAP均較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2兩組患者復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及EVLWI比較兩組患者復(fù)蘇后6、24和48 h的ITBVI、GEDVI及CVP均較復(fù)蘇前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組復(fù)蘇后48 h的EVLWI較B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3兩組患者死亡率比較A組患者28 d死亡5例，死亡率為19.2%，B組死亡5例，死亡率為20.8%，兩者死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.930，P=0.335)。

2.4兩組患者EVLWI與其他各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)分析經(jīng)Person相關(guān)性分析顯示，兩組患者EVLWI與PVPI均呈正相關(guān)(P<0.05)；與ITBVI、GEDVI及PO2/FiO2無(wú)直線相關(guān)性(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表2　兩組患者復(fù)蘇前后常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及IAP比較

注：MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)，ScvO2=中心靜脈血氧飽和度，UV=尿量，IAP=腹腔內(nèi)壓力；與復(fù)蘇前比較，△P<0.05；-為空白項(xiàng)

表3　兩組患者復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及EVLWI比較

注：ITBVI=胸腔內(nèi)血容量指數(shù)；GEDVI=全心舒張末期容積指數(shù)；CI=心臟指數(shù)；PVPI =肺血管通透性指數(shù)；EVLWI=血管外肺水指數(shù)；CVP=中心靜脈壓；與復(fù)蘇前比較，△P<0.05

表4兩組中EVLWI與其他各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)分析〔P(r)〕

Table4Correlation between EVLWI and other indexes between two group

變量EVLWIA組　　　　　　　　B組ITBVI0 476　(0 147)0 162　(0 284)GEDVI0 864　(0 095)0 467　(0 207)PaO2/FiO20 781(-0 058)0 502(-0 094)PVPI0 024　(0 788)0 036　(0 654)

3　討論

本研究聯(lián)合應(yīng)用膠體溶液+晶體溶液，即6%羥乙基淀粉130/0.4溶液+0.9%氯化鈉溶液和單純晶體，即0.9%氯化鈉溶液分別對(duì)SAP患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療，結(jié)果顯示兩組液體復(fù)蘇對(duì)MAP、ScvO2、UV、HR、CVP、ITBVI、GEDVI及CVP均有明顯的改善作用，且兩組液體間無(wú)明顯的優(yōu)劣差異。兩組液體復(fù)蘇后28 d死亡率間亦無(wú)明顯區(qū)別，說(shuō)明只要達(dá)到既定的復(fù)蘇目標(biāo)，無(wú)論何種液體復(fù)蘇均能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善組織灌注，從而改善患者的預(yù)后。但液體復(fù)蘇48 h后B組使用的液體總量較A組明顯增加，顯示膠體有更好的擴(kuò)容效果。有研究發(fā)現(xiàn)，液體復(fù)蘇時(shí)晶體液所需總量較膠體液更多[6]，本研究結(jié)果與之一致。

雖然目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑┬幸后w復(fù)蘇[1-2，7]，但早期液體復(fù)蘇對(duì)SAP患者EVLW的影響及晶體液或者膠體液對(duì)EVLW的影響研究較少。本研究中兩組患者在復(fù)蘇早期EVLWI并未升高，而B(niǎo)組較A組在復(fù)蘇后48 h EVLWI出現(xiàn)顯著升高，并出現(xiàn)IAP升高，說(shuō)明在SAP患者單純晶體復(fù)蘇后期有可能導(dǎo)致EVLW的增加，但機(jī)制尚未明確，其原因可能是由于SAP所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)的控制需要一定的時(shí)間，而由于毛細(xì)血管通透性明顯增加常導(dǎo)致清蛋白丟失，大量晶體液的輸入，使血漿膠體滲透壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)肺水腫或組織水腫，尤其是腹腔腸道毛細(xì)血管的滲漏，出現(xiàn)腸腔積液和大量腹腔積液；另外由于液體的超負(fù)荷，肺毛細(xì)血管靜水壓相對(duì)增加，最終導(dǎo)致EVLW的增加及IAP升高。而本研究中A組患者在液體復(fù)蘇過(guò)程中未出現(xiàn)EVLWI升高，其可能的機(jī)制一方面是由于6%羥乙基淀粉130/0.4溶液的輸入增加了血漿膠體滲透壓，同時(shí)膠體液復(fù)蘇過(guò)程中血液逐漸稀釋?zhuān)骷铀?，刺激血管?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮，擴(kuò)張肺毛細(xì)血管，緩解了肺毛細(xì)血管靜水壓的升高，阻止肺水自血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，同時(shí)外周血管阻力降低，緩解了體液向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移；另一方面是其兼有毛細(xì)血管堵漏、抑制炎癥反應(yīng)和減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷等作用來(lái)改善SAP急性期毛細(xì)血管通透性，從而減輕組織水腫的發(fā)生[6，8]。

已有研究證實(shí)，PVPI是反映肺毛細(xì)血管通透性較好的指標(biāo)，不會(huì)隨血容量增加而增加[9]，本研究進(jìn)行的相關(guān)分析顯示，兩組患者EVLWI與PVPI均呈正相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明SAP患者EVLW增多是由于肺毛細(xì)血管通透性增加引起的。但SAP患者無(wú)論6%論羥乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化鈉溶液復(fù)蘇，EVLWI均與GEDVI、ITBVI無(wú)直線相關(guān)，提示在液體復(fù)蘇過(guò)程中EVLWI不依賴(lài)于心臟前負(fù)荷。同時(shí)EVLWI與PO2/FiO2亦無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明EVLW不是影響PaO2/FiO2的惟一因素，在液體復(fù)蘇過(guò)程中若出現(xiàn)氧合惡化應(yīng)綜合考慮影響PaO2/FiO2的各種因素。

綜上所述，SAP早期液體復(fù)蘇，無(wú)論6%羥乙基淀粉130/0.4溶液或0.9%氯化鈉溶液均能很好達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，但單純0.9%氯化鈉溶液液體復(fù)蘇后期有可能增加EVLW的生成；而6%羥乙基淀粉130/0.4溶液有更好的擴(kuò)容效果，能很好得維持血漿滲透壓及血管通透性，不增加EVLW的生成，是SAP患者較好的早期復(fù)蘇液體。

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