祝麗萍，周厚龍，沈 丹

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是臨床急診科和心血管內(nèi)科及ICU常見(jiàn)的急診心律失常。我院收治1例經(jīng)房室期前收縮誘發(fā)慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速患者，現(xiàn)對(duì)其診斷及治療過(guò)程進(jìn)行研究分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男，57歲。因“心悸、胸痛3 h”入院。患者訴3 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸痛，心悸呈陣發(fā)性，伴持續(xù)性左前胸悶痛，可忍受。經(jīng)休息癥狀未緩解遂來(lái)就診。入院時(shí)查體：血壓(BP)122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(雙上肢)，心率(HR)154次/min，心界擴(kuò)大，胸骨右緣第2肋間收縮期雜音(SM)4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，粗糙，向頸部傳導(dǎo)，胸骨左緣第3～4肋間SM 3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，無(wú)心包摩擦音，A2>P2。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣中～重度狹窄，射血分?jǐn)?shù)(EF)正常，E/A<1。診斷：(1)主動(dòng)脈瓣狹窄；(2)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。入院后急查床旁3導(dǎo)聯(lián)同步描記心電圖：長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)兩種窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，兩種P-P間期和R-R間期均規(guī)則。第一種窄QRS波心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立、高大，落入前一T波降支。aVR導(dǎo)聯(lián)第1、2個(gè)P波倒置，與前一心動(dòng)周期的T波終末融合。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末可見(jiàn)假性r′波(見(jiàn)圖1)。延長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)并同步繪制梯形圖，第1～7個(gè)P波呈竇性P波形態(tài)，且P-R間期固定180 ms，HR 128次/min，兩種QRS波形態(tài)相似；第8個(gè)P′波提前出現(xiàn)，形態(tài)較前7個(gè)P波圓鈍，為房性期前收縮P′波，且P′-R間期跳躍延長(zhǎng)達(dá)310 ms，較前7個(gè)P-R間期延長(zhǎng)130 ms后誘發(fā)第二種窄QRS波心動(dòng)過(guò)速(見(jiàn)圖2)，QRS波群的S波較前一種心動(dòng)過(guò)速的電壓降低，QRS波終末可見(jiàn)逆?zhèn)餍姆坎ㄅcS波重疊，V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)假r′波，P′-R間期>R-P′間期，R-P′間期60 ms，心室率154次/min。Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.05 mV、T波低平。心電圖診斷為：(1)竇性心動(dòng)過(guò)速。(2)房性期前收縮誘發(fā)慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。(3)房室結(jié)雙徑路。(4)繼發(fā)性ST-T改變。

圖1　患者二種心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2　延長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)長(zhǎng)P′-R間期誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速梯形圖

2　討論

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是房室結(jié)內(nèi)或房室結(jié)周?chē)嬖趥鲗?dǎo)速度和傳導(dǎo)路徑不同的兩條徑路(雙徑路)，其中一條徑路傳導(dǎo)速度緩慢，不應(yīng)期短；另一條徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)。當(dāng)來(lái)自心臟高位的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)(如竇房結(jié)或心房)的激動(dòng)下傳激動(dòng)心室時(shí)，由于二條徑路不應(yīng)期不一致，當(dāng)一條徑路存在單向阻滯，激動(dòng)便沿著慢徑路緩慢前傳，心房、心室肌及傳導(dǎo)組織有足夠長(zhǎng)的時(shí)間脫離不應(yīng)期，激動(dòng)由原來(lái)阻滯的徑路逆?zhèn)髦列姆?，此時(shí)折回心房的激動(dòng)再次沿著慢徑路緩慢下傳激動(dòng)，原有阻滯部位的激動(dòng)再次折返回心房，直至第二次脫離不應(yīng)期后激動(dòng)得下以傳心室。循環(huán)反復(fù)，使心動(dòng)過(guò)速持續(xù)下去，表現(xiàn)為心室率規(guī)則，頻率150～260次/min的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，臨床分慢-快型、慢-慢型、快-慢型三型，以慢-快型最常見(jiàn)，約占90%[1]。Ⅰ～Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為頻率為128次/min的竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性P波經(jīng)快徑路下傳激動(dòng)心室，aVR～aVF第1個(gè)竇性激動(dòng)后P′波提前110 ms出現(xiàn)，且P′波形態(tài)與竇性P波不同，電壓略低，P′-R間期跳躍延長(zhǎng)>60 ms，提示原先經(jīng)快徑路前傳的激動(dòng)此時(shí)發(fā)生阻滯，該次期前收縮則從慢徑從慢徑路慢緩傳導(dǎo)，形成的長(zhǎng)P-R間期(臨床長(zhǎng)P-R間期常見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、干擾性延長(zhǎng)及房室結(jié)雙徑路)，提示延長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)及同步描記的梯形圖中第8個(gè)P′波為房性期前收縮。房性期前收縮發(fā)生時(shí)快徑路前傳阻滯后經(jīng)房室結(jié)內(nèi)慢徑路緩慢下傳激動(dòng)心室，又循房室結(jié)內(nèi)快徑路逆?zhèn)?，形成長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)第8～17個(gè)QRS波群S波變淺、S終末鈍挫增寬，V1導(dǎo)聯(lián)的假性r′波，其實(shí)質(zhì)為逆?zhèn)骰匦姆康腜′波，R-P′<70 ms，心室率154次/min，診斷為單次房性期前收縮誘發(fā)慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速[2]。提示患者房室交界區(qū)存在不應(yīng)期不同且縱向分離的雙徑路，適時(shí)出現(xiàn)的單個(gè)房性期前收縮即可搶占竇性頻率，也可誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，并導(dǎo)致心悸、胸痛、緊張、恐懼等一系列室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥、抽搐、惡心、嘔吐等阿斯綜合征的表現(xiàn)。

3　結(jié)語(yǔ)

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是臨床急診科和心血管內(nèi)科及ICU常見(jiàn)的急診心律失常，習(xí)慣將房室折返性心動(dòng)過(guò)速統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速，可存在于正常人群，部分人終生可能并不發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，一旦發(fā)生有突發(fā)突止的特點(diǎn)，需要及時(shí)終止心動(dòng)過(guò)速，防止血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心源性休克。臨床用分次按摩左/右頸動(dòng)脈竇、Valsalva動(dòng)作、嘔吐反射方式等刺激迷走神經(jīng)的方法終止心動(dòng)過(guò)速；也可用食管心房調(diào)搏術(shù)以高于自身心動(dòng)過(guò)速頻率20%～30%或30 ppm的S1S1程序猝發(fā)刺激[3]，進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的可激動(dòng)間隙后迅速終止心動(dòng)過(guò)速；而射頻消融房室交界區(qū)慢徑路是根治房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的最有效的治療方法。

1何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：142-146.

2吳祥，葉沈鋒，于霞.窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷[J].心電與循環(huán)，2013，32(2)：231-233.

3許原.心臟程序刺激[J].臨床心電學(xué)雜志，2006，15(3)：231-232.