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        老年性譫妄與腦白質(zhì)改變的相關(guān)性分析

        2013-04-20 02:37:42黃建龍呂祥兄余德洪趙建江
        中國全科醫(yī)學(xué) 2013年31期
        關(guān)鍵詞:枕葉額葉基底節(jié)

        黃建龍,呂祥兄,周 玲,余德洪,趙建江,童 蓉

        老年性譫妄是指老年人由各種致病因素引起的器質(zhì)性腦病綜合征[1]。多見于65歲以上的人群,其起病突然,病程較短,臨床上以急性意識障礙為基本特征,合并意識、注意力、認(rèn)知、精神運動性行為以及情感的障礙,是常見的、可危及患者生命的臨床綜合征。譫妄的病理生理機制仍不清楚,神經(jīng)生理和神經(jīng)影像學(xué)研究顯示高級皮層功能受損,前額葉皮質(zhì)、皮層下結(jié)構(gòu)、丘腦、基底節(jié)、額顳葉皮質(zhì)、梭形皮質(zhì)、舌狀回功能障礙,尤以非優(yōu)勢半球明顯。腦白質(zhì)病最顯著的臨床表現(xiàn)是精神狀態(tài)的改變,即在沒有失語的情況下有注意力、記憶力、視覺空間技能、執(zhí)行功能和情感狀態(tài)等其中至少一項缺陷。本研究通過老年性譫妄患者的顱腦MRI測量腦白質(zhì)病變部位及程度,并分析其相關(guān)性。

        1 對象與方法

        1.1研究對象選取2010年1月—2012年10月浙江蕭山醫(yī)院住院期內(nèi)發(fā)生譫妄的老年患者40例及≥65歲未發(fā)生譫妄患者40例。80例患者均做過顱腦MRI檢查。

        1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)采用中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)[2]中譫妄的(器質(zhì)性意識障礙,非酒精或精神活性物質(zhì)所致譫妄)診斷標(biāo)準(zhǔn),由1名精神科或神經(jīng)內(nèi)科高級職稱醫(yī)師會診明確診斷,并使用譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)[3]評定嚴(yán)重程度,納入患者的評分≥15分,年齡≥65歲。排除既往有嚴(yán)重癡呆、重性精神病史、由于器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的認(rèn)知功能障礙和酒精或精神活性物質(zhì)所致譫妄者。年齡65~84歲,平均為(72±7)歲;其中男19例,女21例。對照組為在本院內(nèi)科門診65歲以上既往無嚴(yán)重癡呆、重性精神病史、由于器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的認(rèn)知功能障礙及意識障礙的一般患者,年齡65~86歲,平均為(73±8)歲;其中男22例,女18例。兩組在年齡、性別上均衡,具有可比性。

        1.3譫妄評分采用DRS-R-98,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度項目13項評分,評分均由會診的精神科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

        1.4腦白質(zhì)病變評分采用年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表(WMLs),將大腦半球分為左右額區(qū)、左右顳區(qū)、左右頂枕區(qū)、左右幕下區(qū)和左右基底節(jié)區(qū)共10個區(qū)域,根據(jù)白質(zhì)病變程度不同評分等級分為0~3分,0分為無病變,1分為局灶病變,2分為輕度融合病變,3分為彌漫性病變累及整個區(qū)域伴或不伴纖維受累,總分為10個部位累計評分(0~30分),0分為正常,≥1分為異常。評分由2位經(jīng)驗豐富的放射醫(yī)師進行(均不知患者的診斷)。

        1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用頻數(shù)表示,組間比較采用Ridit分析,同時應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1譫妄組和對照組WMLs評分兩組左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變程度評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

        2.2譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關(guān)性譫妄組短時記憶、視覺空間能力、注意力與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度評分呈正相關(guān)(P<0.05),與左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分無相關(guān)(P>0.05)。思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分呈正相關(guān)(P<0.05),與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度評分無相關(guān)(P>0.05,見表2)。

        表1 2組WMLs評分比較

        注:WMLs=年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表

        表2 譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關(guān)性分析

        注:DRS-R-98=譫妄分級量表-98修訂版

        3 討論

        老年性譫妄的發(fā)病機制尚不清楚。譫妄是與意識障礙相關(guān)聯(lián)的廣泛認(rèn)知障礙,此綜合征不僅包括認(rèn)知缺陷,還包括感覺、知覺、思維、情感及運動過程的障礙。腦白質(zhì)的典型病理改變會影響皮質(zhì)神經(jīng)元的信息傳遞,導(dǎo)致腦各功能區(qū)聯(lián)絡(luò)中斷,造成認(rèn)知功能障礙。Wright等[4]研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知功能障礙程度與腦白質(zhì)損害體積相關(guān)。Miranda等[5]研究也表明,老年人記憶力減退與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組在左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變較對照組明顯增多,說明譫妄發(fā)生與腦白質(zhì)病變有關(guān)。

        本研究還發(fā)現(xiàn),譫妄患者的睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度呈正相關(guān)。譫妄患者有睡眠障礙,睡眠障礙同時也是譫妄發(fā)生的誘因,在睡眠剝奪和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂時,可引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡,從而使記憶通路受到抑制和破壞,阻礙學(xué)習(xí)記憶的形成過程,導(dǎo)致記憶障礙。額葉白質(zhì)改變主要引起視空間及執(zhí)行功能減退[6],從功能解剖角度考慮,前額葉背外側(cè)環(huán)路與執(zhí)行功能有關(guān),當(dāng)額葉腦白質(zhì)病變時,會中斷上述環(huán)路的正常信息傳遞,從而造成執(zhí)行功能下降。腦內(nèi)多種遞質(zhì)的相對缺乏可能是譫妄的主要致病基礎(chǔ),其中以膽堿能系統(tǒng)尤為重要,不同癥狀可能是由于膽堿能通道不同部位受損所致,如記憶損害可能與前腦基底節(jié)部位膽堿能功能障礙有關(guān),而意識障礙則與額葉皮質(zhì)和腦干處的膽堿能功能有關(guān)。這與本研究發(fā)現(xiàn)的譫妄患者的思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節(jié)區(qū)病變程度呈正相關(guān)相一致。腦白質(zhì)病變要造成膽堿能纖維受損,造成膽堿能的缺乏,從而使譫妄容易發(fā)生。譫妄患者的情感障礙可能是在意識障礙的基礎(chǔ)上,由于認(rèn)知障礙,可出現(xiàn)恐懼、憤怒的情感反應(yīng)。

        老年性譫妄尤其多見于老年住院患者。譫妄的發(fā)生會使老年人的原發(fā)病情更加復(fù)雜,近年來研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生譫妄患者較無譫妄患者平均住院時間延長,醫(yī)療費用增加,病死率前者是后者的2倍[7-8]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示,ICU內(nèi)接受機械通氣的危重老年患者譫妄發(fā)生率高達80%以上[9]。在未接受機械通氣或者疾病嚴(yán)重程度相對較低的患者,譫妄發(fā)生率也達20%~50%[10]。同時,老年性譫妄在療養(yǎng)院或亞急性監(jiān)護環(huán)境中發(fā)生率高達60%,在臨終患者中高達83%[11]。因此如何預(yù)測譫妄發(fā)生的可能性及預(yù)防譫妄的發(fā)生相當(dāng)重要,有研究表明30%~40%的譫妄可以預(yù)防[12-13]。本研究根據(jù)腦白質(zhì)改變來判斷患者易發(fā)生老年性譫妄的可能性,以便盡早采取適當(dāng)措施干預(yù),防止其發(fā)生。但由于老年性譫妄不能完全預(yù)測,本研究只是對發(fā)生老年性譫妄患者進行回顧性分析,樣本數(shù)較小,同時老年患者相對共病較多,影響因素較多,對老年性譫妄的可能病因需更進一步研究。

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        2中華醫(yī)學(xué)會精神分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:58-59.

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