黃建龍，呂祥兄，周 玲，余德洪，趙建江，童 蓉

老年性譫妄是指老年人由各種致病因素引起的器質(zhì)性腦病綜合征[1]。多見于65歲以上的人群，其起病突然，病程較短，臨床上以急性意識障礙為基本特征，合并意識、注意力、認(rèn)知、精神運動性行為以及情感的障礙，是常見的、可危及患者生命的臨床綜合征。譫妄的病理生理機制仍不清楚，神經(jīng)生理和神經(jīng)影像學(xué)研究顯示高級皮層功能受損，前額葉皮質(zhì)、皮層下結(jié)構(gòu)、丘腦、基底節(jié)、額顳葉皮質(zhì)、梭形皮質(zhì)、舌狀回功能障礙，尤以非優(yōu)勢半球明顯。腦白質(zhì)病最顯著的臨床表現(xiàn)是精神狀態(tài)的改變，即在沒有失語的情況下有注意力、記憶力、視覺空間技能、執(zhí)行功能和情感狀態(tài)等其中至少一項缺陷。本研究通過老年性譫妄患者的顱腦MRI測量腦白質(zhì)病變部位及程度，并分析其相關(guān)性。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2012年10月浙江蕭山醫(yī)院住院期內(nèi)發(fā)生譫妄的老年患者40例及≥65歲未發(fā)生譫妄患者40例。80例患者均做過顱腦MRI檢查。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)采用中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)[2]中譫妄的(器質(zhì)性意識障礙，非酒精或精神活性物質(zhì)所致譫妄)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由1名精神科或神經(jīng)內(nèi)科高級職稱醫(yī)師會診明確診斷，并使用譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)[3]評定嚴(yán)重程度，納入患者的評分≥15分，年齡≥65歲。排除既往有嚴(yán)重癡呆、重性精神病史、由于器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的認(rèn)知功能障礙和酒精或精神活性物質(zhì)所致譫妄者。年齡65～84歲，平均為(72±7)歲；其中男19例，女21例。對照組為在本院內(nèi)科門診65歲以上既往無嚴(yán)重癡呆、重性精神病史、由于器質(zhì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的認(rèn)知功能障礙及意識障礙的一般患者，年齡65～86歲，平均為(73±8)歲；其中男22例，女18例。兩組在年齡、性別上均衡，具有可比性。

1.3譫妄評分采用DRS-R-98，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度項目13項評分，評分均由會診的精神科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.4腦白質(zhì)病變評分采用年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表(WMLs)，將大腦半球分為左右額區(qū)、左右顳區(qū)、左右頂枕區(qū)、左右幕下區(qū)和左右基底節(jié)區(qū)共10個區(qū)域，根據(jù)白質(zhì)病變程度不同評分等級分為0～3分，0分為無病變，1分為局灶病變，2分為輕度融合病變，3分為彌漫性病變累及整個區(qū)域伴或不伴纖維受累，總分為10個部位累計評分(0～30分)，0分為正常，≥1分為異常。評分由2位經(jīng)驗豐富的放射醫(yī)師進行(均不知患者的診斷)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用Ridit分析，同時應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1譫妄組和對照組WMLs評分兩組左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變程度評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關(guān)性譫妄組短時記憶、視覺空間能力、注意力與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分無相關(guān)(P>0.05)。思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節(jié)區(qū)病變程度評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度評分無相關(guān)(P>0.05，見表2)。

表1　2組WMLs評分比較

注：WMLs=年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表

表2　譫妄組WMLs評分與DRS-R-98評分相關(guān)性分析

注：DRS-R-98=譫妄分級量表-98修訂版

3　討論

老年性譫妄的發(fā)病機制尚不清楚。譫妄是與意識障礙相關(guān)聯(lián)的廣泛認(rèn)知障礙，此綜合征不僅包括認(rèn)知缺陷，還包括感覺、知覺、思維、情感及運動過程的障礙。腦白質(zhì)的典型病理改變會影響皮質(zhì)神經(jīng)元的信息傳遞，導(dǎo)致腦各功能區(qū)聯(lián)絡(luò)中斷，造成認(rèn)知功能障礙。Wright等[4]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙程度與腦白質(zhì)損害體積相關(guān)。Miranda等[5]研究也表明，老年人記憶力減退與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組在左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)、左右基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變較對照組明顯增多，說明譫妄發(fā)生與腦白質(zhì)病變有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，譫妄患者的睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、情感易變性、定向障礙與左右額葉區(qū)、左右頂枕葉區(qū)病變程度呈正相關(guān)。譫妄患者有睡眠障礙，睡眠障礙同時也是譫妄發(fā)生的誘因，在睡眠剝奪和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂時，可引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失衡，從而使記憶通路受到抑制和破壞，阻礙學(xué)習(xí)記憶的形成過程，導(dǎo)致記憶障礙。額葉白質(zhì)改變主要引起視空間及執(zhí)行功能減退[6]，從功能解剖角度考慮，前額葉背外側(cè)環(huán)路與執(zhí)行功能有關(guān)，當(dāng)額葉腦白質(zhì)病變時，會中斷上述環(huán)路的正常信息傳遞，從而造成執(zhí)行功能下降。腦內(nèi)多種遞質(zhì)的相對缺乏可能是譫妄的主要致病基礎(chǔ)，其中以膽堿能系統(tǒng)尤為重要，不同癥狀可能是由于膽堿能通道不同部位受損所致，如記憶損害可能與前腦基底節(jié)部位膽堿能功能障礙有關(guān)，而意識障礙則與額葉皮質(zhì)和腦干處的膽堿能功能有關(guān)。這與本研究發(fā)現(xiàn)的譫妄患者的思維過程、精神運動性激越、長時記憶與左右基底節(jié)區(qū)病變程度呈正相關(guān)相一致。腦白質(zhì)病變要造成膽堿能纖維受損，造成膽堿能的缺乏，從而使譫妄容易發(fā)生。譫妄患者的情感障礙可能是在意識障礙的基礎(chǔ)上，由于認(rèn)知障礙，可出現(xiàn)恐懼、憤怒的情感反應(yīng)。

老年性譫妄尤其多見于老年住院患者。譫妄的發(fā)生會使老年人的原發(fā)病情更加復(fù)雜，近年來研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生譫妄患者較無譫妄患者平均住院時間延長,醫(yī)療費用增加，病死率前者是后者的2倍[7-8]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，ICU內(nèi)接受機械通氣的危重老年患者譫妄發(fā)生率高達80%以上[9]。在未接受機械通氣或者疾病嚴(yán)重程度相對較低的患者，譫妄發(fā)生率也達20%～50%[10]。同時，老年性譫妄在療養(yǎng)院或亞急性監(jiān)護環(huán)境中發(fā)生率高達60%，在臨終患者中高達83%[11]。因此如何預(yù)測譫妄發(fā)生的可能性及預(yù)防譫妄的發(fā)生相當(dāng)重要，有研究表明30%～40%的譫妄可以預(yù)防[12-13]。本研究根據(jù)腦白質(zhì)改變來判斷患者易發(fā)生老年性譫妄的可能性，以便盡早采取適當(dāng)措施干預(yù)，防止其發(fā)生。但由于老年性譫妄不能完全預(yù)測，本研究只是對發(fā)生老年性譫妄患者進行回顧性分析，樣本數(shù)較小，同時老年患者相對共病較多，影響因素較多，對老年性譫妄的可能病因需更進一步研究。

1Cole MG.Delirium in elderly patients[J].Am J Geriatr psychiatry,2004,12(1):7-21.

2中華醫(yī)學(xué)會精神分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:58-59.

3Huang MC,Lee CH,Lai Y,et al.Chinese version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:Reliability and validity[J].Compr Psychiatry,2009,50(1):81-85.

4Wright CB，Paik MC，Brown TR，et al.Total homocysteine is associated with white matter hyperintensity volume[J].Stroke，2005，36(6)：1207-1211.

5Miranda B，Madureira S，Verdelho A，et al.Self-perceived memory impairment and cognitive performance in an elderly independent population with age-related white matter changes[J].J Neuro1 Neurosurg Psychiatry，2008，79(8)：869-873.

6Viana-Baptista M，Bugalho P，Jord?o C，et al.Cognitive function correlates with frontal white matter apparent diffusion coefficients in patients with leukoaraiosis[J].J Neuro1，2008，255(3)：360-366.

7Spronk PE，Riekerk B，Hofhuis J，et al.Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care[J].Intensive Care Med,2009，35：1276-1280.

8Miller MO.Evaluation and management of delirium in hospitalized older patients[J].Am Fam Physician,2008,78(11)：1265-1270.

9Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium[J].Chest，2007，132(2)：624-636.

10Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients[J].J Trauma,2008,65(1)：34-41.

11Casarett D，Inouyc SK.Diagnosis and management of delirium near the end of life[J].Ann Intern Med，2001，135 (1)：32-40.

12Siddiqi N，House AO，Holmes JD.Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients：A systematic literature review[J].Age Ageing，2006，35(4)：350-364.

13劉洪杰,王志敏,賈漪濤,等.加速康復(fù)外科對預(yù)防老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)后譫妄的意義[J].河北醫(yī)藥，2011,33(4)：560.