劉英明，王偉業(yè)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1],我國(guó)每年CAP患者約有250萬(wàn)[2]。由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前治療CAP的手段仍是使用抗菌藥物[3]。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉合用阿奇霉素(A組)和美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星(B組)是治療CAP常用的2種用藥方案，但對(duì)它們的臨床療效及用藥費(fèi)用進(jìn)行比較的報(bào)道較少。本研究采用回顧性分析方法，在對(duì)2種方案的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，采用成本-效果分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，得出相對(duì)較優(yōu)的方案，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料病例資料來(lái)源于九江市第一人民醫(yī)院和九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年10月—2012年8月入院的CAP患者的住院病歷。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。研究共入選病例97例，其中A組60例，B組37例。

1.2治療方法A組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(瑞陽(yáng)制藥；規(guī)格2.5 g/瓶；價(jià)格：每瓶40.3元)，用法：1.25 g/次，2次/d，靜脈滴注；注射用乳糖阿奇霉素(東北制藥；規(guī)格0.25 g/瓶；價(jià)格：每瓶40.5元)，用法：0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注。B組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉(山西仟源制藥；規(guī)格1.25 g/瓶；價(jià)格：每瓶25.6元)，用法：2.5 g/次，2次/d；左氧氟沙星注射液(山東齊都藥業(yè)；規(guī)格0.2 g/袋；價(jià)格：每袋16.1元)，用法：0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注。

1.3臨床療效評(píng)價(jià)參照衛(wèi)生部2004年10月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》四級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效四類。各項(xiàng)敏感指標(biāo)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]中對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較通過(guò)統(tǒng)計(jì)兩組治療方案的用藥費(fèi)用，再計(jì)算出成本-效果比(C/E)，即單位效果所花費(fèi)的醫(yī)療成本，來(lái)比較兩組治療方案的優(yōu)劣。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般特征兩組性別、平均年齡、用藥時(shí)間、住院天數(shù)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1兩組患者一般特征的比較

Table1Comparison of general characteristics of patients between the two groups

組別例數(shù)男/女年齡(歲)住院天數(shù)(d)用藥時(shí)間(d)A組6031/2965±1813±611±5B組3727/1066±1712±610±5檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值432?019076082P值004　085045042

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

2.2療效比較兩組臨床療效間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.04，P=0.97，見(jiàn)表2)。

表2兩組患者臨床療效的比較

Table2Comparison of clinical curative efficacy of patients between the two groups

例數(shù)痊愈顯效進(jìn)步無(wú)效A組60140136B組37025102

2.3不良反應(yīng)情況A組有2例患者出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，療程結(jié)束后癥狀都得到了恢復(fù)，可能與阿奇霉素有關(guān)；B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4敏感指標(biāo)比較兩組體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片等敏感指標(biāo)恢復(fù)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3兩組患者各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況的比較

Table3Comparison of the recovery of the sensitive indices of patients between the two groups

敏感指標(biāo)臨床控制顯效有效無(wú)效Z值P值體溫-161011　A組396114　B組29440痰色質(zhì)-175008　A組10191714　B組138124咳嗽-055058　A組9231414　B組107155肺部啰音-016088　A組17181213　B組144127X線胸片-008094　A組045015　B組02809

2.5成本-效果分析兩組方案的臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此可采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[6]。A組平均用藥費(fèi)用為(2 529.7±1 171.3)元，B組平均用藥費(fèi)用為(1 314.3±611.4)元，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.69，P<0.01)。B組的C/E為19.44(1 314.3/67.6)，低于A組的37.04(2 529.7/68.3)。

3　討論

治療CAP主要通過(guò)消滅病原微生物使癥狀得到緩解，因此應(yīng)用抗菌藥物是治療的主要手段。美洛西林和哌拉西林均為半合成青霉素類廣譜抗菌藥物，主要用于治療銅綠假單胞菌及各種敏感革蘭陰性菌所致的感染，但易被細(xì)菌分泌的β-內(nèi)酰胺酶水解而產(chǎn)生耐藥性；舒巴坦為不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌(除銅綠假單胞菌外)所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，且抑制劑清除后酶的活性也不能得到恢復(fù)。舒巴坦可防止耐藥菌對(duì)青霉素類抗菌藥物的破壞，與青霉素類抗菌藥物合并使用具有協(xié)同作用[7-8]。本研究?jī)山M方案中的美洛西林鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/舒巴坦鈉均按4∶1比例組成，在藥理作用上具有協(xié)同作用。A組方案使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素是在紅霉素的結(jié)構(gòu)上修飾后得到的一種廣譜抗菌藥物，對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，B組方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌有很好的抗菌作用，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌亦有抗菌作用。

兩組方案在治療上覆蓋了所有病原體，但治療效果并不理想，在97例患者中只有1例患者評(píng)定為痊愈，這可能是由于本研究人群的平均年齡偏大導(dǎo)致[9]。A、B兩組的臨床療效間無(wú)差異，這可能由于哌拉西林鈉與美洛西林鈉在結(jié)構(gòu)、藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)均很相似[10]。本研究還從反映肺炎病癥敏感指標(biāo)，如體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片的恢復(fù)情況對(duì)兩組治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組方案各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況間無(wú)差異。

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)采用成本-效果分析用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，其目的是為了尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)費(fèi)用最低的治療方案[11]。C/E是成本-效果分析的一個(gè)具有重要參考價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，它具體地將成本和效果有機(jī)地聯(lián)系在一起，采用每單位效果花費(fèi)的成本來(lái)表示。本研究發(fā)現(xiàn)，B組治療方案的成本效果比要低于A組，提示在相同治療效果下，B組所花費(fèi)的費(fèi)用要低于A組。綜上，CAP住院患者在使用美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星治療時(shí)獲益較大，值得臨床推廣。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10):651-655.

2何禮賢,陳雪華.社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用的爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007,27(2):110-113.

3Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007,44 (Suppl 2):S27-72.

4衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2004]285號(hào).2004.

5鄭筱英.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:54-58.

6Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，等(著).范洪偉，呂瑋，吳東，等(譯).熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?第41版)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

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