衛(wèi)燕麗，柴文戍

細菌耐藥具有地域性，與多種因素密切相關(guān)，近年來，伴隨著抗菌藥物、免疫抑制藥物及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，革蘭陽性菌引起的耐藥性問題日益增多。本研究分析遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2009年1月—2011年12月從臨床標本中分離出的革蘭陽性菌的分布及耐藥情況，以便更準確地指導抗菌藥物的臨床應(yīng)用，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少耐藥細菌的傳播。

1　資料與方法

1.1菌株來源收集2009年1月—2011年12月從我院臨床分離的革蘭陽性菌株并去除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2儀器和抗菌藥物全自動微生物分析系統(tǒng)MicroScan WalkAway 40儀，抗菌藥物的品種詳見文中表格所列。

1.3藥敏試驗和質(zhì)量控制按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法進行,藥敏試驗質(zhì)控菌株有金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。按CLSI 2011年版[1]標準判讀藥敏試驗結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學方法采用WHONET 5.6 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。采用描述性統(tǒng)計方法。

2　結(jié)果

2.1革蘭陽性菌的菌種及其分布2009—2011年3年間共分離出非重復革蘭陽性菌718株，分離率為18.02%(718/3 984)，其中葡萄球菌屬495株(占68.94%)，腸球菌屬212株(占29.53%)，鏈球菌屬11株(占1.53%)；革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升(分別為185、235、298株)。分離的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%，鏈球菌占1.53%。見表1。

表13年間718株革蘭陽性菌主要菌屬的構(gòu)成比〔n(%)〕

Table1Constituent ratio of the 718 strains of Gram-positive bacteria in the three years

病原體200920102011合計金黃色葡萄球菌39(2108)40(1702)74(2483)153(2131)表皮葡萄球菌31(1676)53(2256)60(2013)144(2006)糞腸球菌29(1568)31(1319)41(1376)101(1407)屎腸球菌20(1081)38(1617)41(1376)99(1379)溶血葡萄球菌26(1405)34(1447)34(1141)94(1309)人葡萄球菌11　(595)9　(383)15　(503)35　(487)鏈球菌2　(108)4　(170)5　(168)11　(153)其他27(1459)26(1106)28(940)81(1128)合計185(10000)235(10000)298(10000)718(10000)

2.2革蘭陽性菌的檢出部位分布革蘭陽性菌來自尿液187株(占26.04%)、痰液164株(占22.84%)、創(chuàng)口分泌物113株(占15.74%)、血液78株(占10.86%)、膿液31株(占4.32%)、毛發(fā)23株(占3.20%)、腦脊液19株(占2.65%)、其他103株(14.35%)。見表2。

2.3革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏性

2.3.1葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌+溶血葡萄球菌+人葡萄球菌+其他凝固酶陰性葡萄球菌)共340株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為33.3%(51/153)和84.7%(288/340)(以苯唑西林標準判讀)；未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株；葡萄球菌屬中其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因(0～4.3%)、利福平(5.6%～22.2%)、氯霉素(11.8%～29.8%)；未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌；溶血葡萄球菌耐藥性與表皮葡萄球菌相似。見表3。

表2718株革蘭陽性菌標本類型與菌株分布

Table2Distribution of specimens and pathogens of the 718 strains of Gram-positive bacteria

病原體尿液痰液創(chuàng)口分泌物血液膿液毛發(fā)腦脊液其他合計金黃色葡萄球菌7522918170426153表皮葡萄球菌3433252234815144屎腸球菌601756300899糞腸球菌362120741210101溶血葡萄球菌182714711231294人葡萄球菌75411121435其他2591672412892合計18716411378312319103718

表3　葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

2.3.2腸球菌屬糞腸球菌與屎腸球菌對氨芐西林耐藥率分別為9.9% 和91.9%，對高濃度慶大霉素的耐藥率為56.4%和58.6%，對呋喃妥因耐藥率為5.0% 和15.2%，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥率極低，分別為5.0%和5.1%；未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉維酸耐藥的屎腸球菌。見表4。

2.3.3鏈球菌屬3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對苯唑西林耐藥的菌株；對紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均為100.0%；對左氧氟沙星耐藥率為36.4%；對克林霉素耐藥率為45.5%；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的鏈球菌。見表5。

表4　腸球菌對抗菌藥物的耐藥率〔n(%)〕

表5　鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率

3　討論

我院2009—2011年共分離出非重復革蘭陽性菌718株，其中葡萄球菌屬占68.94%，腸球菌屬占29.53%，鏈球菌屬占1.53%。3年革蘭陽性菌的分離率為18.02%，這比文獻[2-4]中的26.3%、22.7%、23.4%略低，但3年間革蘭陽性菌的分離株數(shù)呈逐年上升；分離的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占21.31%，表皮葡萄球菌占20.06%，糞腸球菌占14.07%，屎腸球菌占13.79%，溶血葡萄球菌占13.09%，人葡萄球菌占4.87%。其中，凝固酶陰性葡萄球菌共340株，多于金黃色葡萄球菌株數(shù)(153株)，與文獻[2-8]不符，后者金黃色葡萄球菌的分離率高于凝固酶陰性葡萄球菌；但與文獻[9]相符。考慮凝固酶陰性葡萄球菌作為人體正常菌群中的一部分，目前成為機會致病菌的幾率大大增加，可能與患者基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、腫瘤等致機體免疫力降低，以及日益增多的介入性操作和抗菌藥物的濫用有關(guān)。

革蘭陽性菌的檢出部位來自尿液最多，其次為痰液、創(chuàng)口分泌物、血液、膿液、毛發(fā)、腦脊液；這與2009年Mohnarin東北地區(qū)報告[2]不符。尿液標本中居前3位的是屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌；痰標本分離居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；創(chuàng)口分泌物標本中居前3位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌；血液標本中居前3位的是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌。換言之，金黃色葡萄球菌主要引起肺部、皮膚創(chuàng)口軟組織等處感染，表皮葡萄球菌是引起血運感染的重要病原體，而腸球菌則是導致尿路感染的罪魁禍首，這與文獻[5]報道相符。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為33.3%和84.7%(以苯唑西林標準判讀)，與2011年Mohnarin東北地區(qū)報告結(jié)果分別為45.4%和75.5%[4]相比，MRSA分離率有所降低，而MRCNS分離率升高；其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的檢出率分別為84.0%和92.6%，與2009年的75.8%、81.5%，2010年的68.3%、75.5%，2011年的74.7%、86.3%相比均有上升趨勢，與文獻[6]報道一致；未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因耐藥的表皮葡萄球菌；未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，但出現(xiàn)少數(shù)中介菌株，應(yīng)提高警惕，防止耐藥菌株的產(chǎn)生；其次，其他耐藥率較低的藥物依次為呋喃妥因、利福平、氯霉素，表明這3種藥物對葡萄球菌仍有較好的療效。幾乎所有葡萄球菌屬對高濃度的氨基糖苷類藥物如高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素均耐藥；金黃色葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素耐藥率均>70.0%，而對哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、復方新諾明、利福平、呋喃妥因、萬古霉素較敏感，其耐藥率均<30.0%；表皮葡萄球菌與溶血葡萄球菌耐藥性相似，對臨床常用抗菌藥物的耐藥率均較高，僅對利福平、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素有較高的敏感性，耐藥率<30.0%。

糞腸球菌與屎腸球菌的分離株數(shù)基本接近(分別為101、99株)；糞腸球菌對氨芐西林耐藥率為9.9%，仍保持較高敏感性，與2009年的14.0%、2010年的15.0%、2011年的11.8%相比略微下降；屎腸球菌對氨芐西林耐藥率高達91.9%，比2009年的86.8%、2010年的89.0%、2011年的91.0%稍有升高；屎腸球菌對多數(shù)藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，與文獻[7]報道相符。糞腸球菌對氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均<10.0%；屎腸球菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、呋喃妥因、萬古霉素的耐藥率均<20.0%。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥率仍然極低，分別為5.0%和5.1%，但較往年同項監(jiān)測有升高趨勢[2-8]，警示我們應(yīng)加強院內(nèi)感染的預防及控制，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物。我國萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)中，主要以vanA型的屎腸球菌為主[10-12]。

3年共分離出鏈球菌11株，其中無乳鏈球菌8株，化膿鏈球菌1株，牛鏈球菌II型1株，唾液鏈球菌1株。鏈球菌對青霉素的敏感性仍很高，未發(fā)現(xiàn)對苯唑西林耐藥的菌株；對紅霉素、四環(huán)素的耐藥率為100.0%，可見紅霉素及四環(huán)素對鏈球菌的治療無效；對左氧氟沙星耐藥率為36.4%，對環(huán)丙沙星耐藥率為27.3%，說明喹諾酮類仍對鏈球菌保持較高的抗菌活性；對克林霉素耐藥率為45.5%；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的鏈球菌。鏈球菌的分離率偏低，僅占所有革蘭陽性菌的1.53%，考慮鏈球菌為苛養(yǎng)菌，主要來自社區(qū)獲得性感染，而本次研究的標本來源主要為住院患者，另外我院培養(yǎng)鏈球菌株的條件有限，以及行鏈球菌培養(yǎng)前院內(nèi)外抗菌藥物的不規(guī)范使用均是導致鏈球菌檢出率偏低的主要原因，以后應(yīng)提高門診患者的標本送檢率，加強規(guī)范使用抗菌藥物的意識及我院檢驗科室技術(shù)水平。

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