徐芳 沈曉露 鄭園園 金建華

Ⅱ度以上宮腔粘連分離術(shù)采用不同物理屏障抗粘連療效分析

徐芳 沈曉露 鄭園園 金建華

目的探討Ⅱ度以上宮腔粘連分離術(shù)采用不同物理屏障抗粘連的臨床效果。方法選取212例Ⅱ度以上宮腔粘連患者，其中宮腔粘連分離術(shù)留置宮內(nèi)節(jié)育器者作為A組（Ⅱ度47例，Ⅲ度38例，Ⅳ度43例），宮腔粘連分離術(shù)留置宮內(nèi)球囊后改放置節(jié)育器者作為B組（Ⅱ度28例，Ⅲ度30例，Ⅳ度26例）。以上兩組術(shù)后其他后續(xù)治療方法均一致。術(shù)后每28d復(fù)查1次，性激素序貫治療3周期結(jié)束后予以宮腔鏡下節(jié)育器取出術(shù)同時行二次探查并登記月經(jīng)情況。結(jié)果（1）月經(jīng)情況：兩組術(shù)前月經(jīng)過少的同度患者相比，月經(jīng)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前閉經(jīng)患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮率89.3%（92/103）。IV度術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮率B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（93.8%vs 62.5%，P＜0.05）。（2）并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況：宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓共12例，A組8例，B組4例，總發(fā)生率5.7%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。未發(fā)現(xiàn)泌尿道生殖道感染病例。宮腔粘連重新形成110例（51.9%）；其中IV度A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于IV度宮腔粘連行宮腔鏡下分離術(shù)，術(shù)中留置宮內(nèi)球囊后改宮內(nèi)節(jié)育器將比單獨使用宮內(nèi)節(jié)育器有更好的治療效果。

宮內(nèi)節(jié)育器 抗粘連 宮腔鏡手術(shù) 宮腔粘連

宮腔粘連被認為是造成婦女長期閉經(jīng)，月經(jīng)稀少，不孕的一個重要原因。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是主要的治療方法，但宮腔粘連特別是重度宮腔粘連治療困難，術(shù)后重新粘連發(fā)生率高，成為婦科醫(yī)生的棘手問題。目前的治療傾向于宮腔鏡手術(shù)為主的綜合性治療，包括性激素的應(yīng)用、術(shù)中B超的監(jiān)測、術(shù)畢宮內(nèi)球囊及節(jié)育器的放置等[1-2]，治療的目標是盡量保持子宮腔的容積及正常形態(tài)，重點是預(yù)防宮腔再次粘連。本科近年來在宮腔粘連分離術(shù)后先留置宮內(nèi)球囊，3～5d后改為留置宮內(nèi)節(jié)育器，并與單純留置節(jié)育器的患者進行了對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-04—2011-12在我院就診的宮腔粘連患者，符合Ⅱ度以上的患者共212例，年齡24～41歲，平均30.57歲。入選條件：無嚴重內(nèi)科疾病史，無雌、孕激素應(yīng)用禁忌證，無活動性盆腔炎性疾病。入選病例按照歐洲宮腔鏡協(xié)會的診斷分類方法與診斷標準[1]分度。I度：宮腔內(nèi)多處有纖維膜樣粘連帶，能輕易被宮腔鏡鞘分離，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間單一致密的纖維束粘連，不能被宮腔鏡鞘分離，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：多處致密纖維索粘連子宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)就診時間先后分組，2009-04—2010-06就診患者為A組，2010-07—2011-12為B組。A組128例，術(shù)前平均年齡（30.48±3.16）歲；宮腔粘連Ⅱ度47例，Ⅲ度38例，Ⅳ度43例，宮腔粘連分離術(shù)中留置宮內(nèi)節(jié)育器。B組84例，術(shù)前平均年齡（30.69± 3.96）歲；宮腔粘連Ⅱ度28例，Ⅲ度30例，Ⅳ度26例，術(shù)中留置宮內(nèi)球囊后改放置節(jié)育器。兩組術(shù)前年齡、宮腔粘連程度均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2.2 設(shè)備與器械 采用KATERSTORZ腔鏡儀，容積探頭頻率3～9 MHz，用0.9%氯化鈉溶液作為膨?qū)m液。器械插管采用16號尿管，節(jié)育環(huán)采用普通金屬圓環(huán)，根據(jù)宮腔深度調(diào)節(jié)圓環(huán)大小。

1.2.3 術(shù)前準備 詳細詢問病史，進行常規(guī)內(nèi)科檢查及婦科檢查。完善血、尿、白帶常規(guī)等檢查。手術(shù)均在月經(jīng)干凈后3～5d內(nèi)(閉經(jīng)者時間不限)進行。

1.2.4 麻醉及手術(shù)方法 本研究所有手術(shù)均由同1位醫(yī)生操作。術(shù)前予吲哚美辛栓25mg直腸給藥，術(shù)中給予2%利多卡因10ml宮頸阻滯麻醉，在超聲引導(dǎo)下，用探針探查宮腔深度及方向，用宮頸擴張條擴張宮頸至6.5號，再經(jīng)宮腔鏡檢查，明確粘連部位、性質(zhì)與范圍，確定分度。用微型冷剪刀準確無誤地進行分離后鉗夾出粘連索。以宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，兩側(cè)宮角與輸卵管開口可見為手術(shù)完成標準。

1.2.5 術(shù)中、術(shù)后處理 A組術(shù)畢超聲引導(dǎo)下宮腔放置節(jié)育圓環(huán)1枚。B組術(shù)畢超聲引導(dǎo)下宮腔放置一次性導(dǎo)尿管（剪除球囊頂端部分），于球囊內(nèi)緩慢注入3～5ml 0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)開放3～5d后拔除，改留置節(jié)育圓環(huán)。兩組術(shù)中、術(shù)后均予抗生素治療3d，性激素序貫治療3周期。

1.2.6 觀察隨訪 術(shù)后每28d復(fù)查1次，記錄并發(fā)癥等。激素序貫治療3周期后再行宮腔鏡下取環(huán)+二次探查術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。率的比較采用χ2檢驗，對于符合方差齊性的計量資料間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后月經(jīng)情況 依照歐洲宮腔鏡協(xié)會的診斷分類方法，將212例患者按病情嚴重程度分度進行療效分析。術(shù)前月經(jīng)情況比較：月經(jīng)過少A組Ⅱ度28例，Ⅲ度20例，Ⅳ度19例；B組Ⅱ度15例，Ⅲ度17例，Ⅳ度10例。閉經(jīng)A組Ⅱ度19例，Ⅲ度18例，Ⅳ度24例；B組Ⅱ度13例，Ⅲ度13例，Ⅳ度16例。以上組間兩兩比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組術(shù)前月經(jīng)過少患者比較，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)前閉經(jīng)患者103例，術(shù)后復(fù)潮率89.3%。兩組相比，Ⅳ度術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮B組高于A組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)情況的比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后比較 本研究發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓共12例，總發(fā)生率5.7%，A組8例，B組4例，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。未發(fā)現(xiàn)生殖泌尿道感染病例。發(fā)生宮腔粘連重新形成110例，發(fā)生率51.9%；Ⅳ度A組高于B組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后宮腔粘連重新形成的比較[例（%）]

3 討論

國外文獻報道輕到中度的宮腔粘連術(shù)后粘連率達三分之一，而重度宮腔粘連再次粘連率高達三分之二[3-5]，我國有文獻報道中度宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生率在15%左右，重度在50%左右[6]。本研究提示Ⅱ度以上宮腔粘連術(shù)后粘連重新形成發(fā)生率51.9%，其中Ⅱ度重新粘連發(fā)生率33.3%，Ⅲ到Ⅳ度發(fā)生率在62%。

從宮腔粘連形成的病理生理機制上講，子宮內(nèi)膜受到嚴重創(chuàng)傷將導(dǎo)致間質(zhì)細胞大量分泌合成細胞外基質(zhì)（extracelluar matrix,ECM）。子宮內(nèi)膜受到嚴重創(chuàng)傷后，人體將迅速進入臨界凝血狀態(tài)，大量的纖維蛋白原分泌于創(chuàng)面，在凝血酶作用下相互連結(jié)，形成纖維蛋白支架。另一方面隨著局部組織的損傷破壞，大量的細胞因子被釋放到細胞外，激活并刺激成纖維細胞增殖并分泌大量纖維連接蛋白、纖維蛋白原等物質(zhì)，形成纖維蛋白支架，從而形成ECM。與此同時纖溶系統(tǒng)被激活，ECM的合成與分解處在平衡狀態(tài)，從而不斷更新ECM成分。一旦此平衡被打破，ECM大量沉積，與成纖維細胞以及相關(guān)的膠原纖維一起形成纖維蛋白網(wǎng)。纖維蛋白網(wǎng)逐漸機化，進而形成結(jié)締組織[7]。故宮腔操作術(shù)后早期是創(chuàng)面愈合關(guān)鍵期也是ECM、纖維素沉積的關(guān)鍵時期。如果能阻止纖維蛋白網(wǎng)在創(chuàng)面的大量生成并引流炎性滲出液，將能預(yù)防宮腔粘連的重新形成。

術(shù)后早期采用宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)球囊都是目前臨床較常用的宮腔粘連分離術(shù)后抗粘連方法之一。兩者作用機制相同，都作為物理屏障將緊貼的子宮壁隔開預(yù)防再粘連的發(fā)生。宮內(nèi)節(jié)育器在1966年被應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后，至今仍被廣泛應(yīng)用[1,2,8-11]。有報道其應(yīng)用中存在一定的并發(fā)癥如感染，子宮穿孔等[11]，而采用宮內(nèi)球囊的術(shù)后感染率較節(jié)育器低。本研究表明，對于Ⅳ度的宮腔粘連分離術(shù)后患者，在月經(jīng)改善及防止粘連重新形成方面，術(shù)后留置宮內(nèi)球囊3～5d后改為宮內(nèi)節(jié)育器比單純使用宮內(nèi)節(jié)育器有更好的治療效果，在并發(fā)癥發(fā)生方面兩者則無明顯差異。究其原因有：（1）增大接觸面積：宮內(nèi)球囊與宮腔接觸面大于宮內(nèi)節(jié)育器，更為立體。而且臨床中常采用的宮內(nèi)節(jié)育器中央空缺，子宮前后壁易在空缺處重新形成粘連。（2）充分引流：炎癥因子活化，纖維蛋白滲出是炎癥反應(yīng)中的重要過程，當纖維蛋白溶解作用受到抑制時，纖維蛋白沉積至纖維組織增生，形成粘連。術(shù)后3～5d內(nèi)是炎癥反應(yīng)活躍期。如果不并發(fā)感染、異物存留，術(shù)后3～5d炎癥趨向消失[12]。使用宮內(nèi)球囊留置較宮內(nèi)節(jié)育器能更好將子宮壁隔開，阻止纖維蛋白網(wǎng)形成，同時可以充分引流炎性滲出液，進一步減少再粘連的發(fā)生。但需要注意的是過度灌注的宮內(nèi)球囊由于過度的壓迫子宮壁，可以引起子宮壁血流減少從而對子宮內(nèi)膜的增生產(chǎn)生影響。國外有報道宮內(nèi)球囊過度灌注引起子宮破裂[13]，故應(yīng)控制灌注容量在3.5ml左右。

綜上所述，對于Ⅳ度宮腔粘連行宮腔鏡下分離術(shù)，術(shù)中采用留置宮內(nèi)球囊后改宮內(nèi)節(jié)育器將比單獨使用宮內(nèi)節(jié)育器有更好的治療效果。

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Comparison of different adjunctive treatments for intrauterine adhesion following hysteroscopic adhesiolysis

ObjectiveTo assess different treatment modality for intrauterine adhesion(IUA)following hysteroscopic adhesiolysis.MethodsA total of 212 patients with intrauterine adhesion(≥grade II)were assigned into two groups:in group A (n=128)patients were treated with insertion of an intrauterine contraception device(IUD)and in group B(n=84)Foley balloon combined with IUD was used.The postoperative treatment was the same for both groups.Patients were assessed per 28 days after operation.After 3 cycles of hormone therapy the intrauterine devices were removed,the second-look surgery by hysteroscope was performed and menstruation records were obtained.ResultsThere were no significant differences in menstrual recovery in the equal grades of two groups,who showed hypomenorrhea before surgery(P＞0.05).While there were 93.8%of women in grade IV of group B,who had amenorrhea pre-surgery,resumed menses compared with group A of the same grade(62.5%)(P＜0.05).Totally 103 Amenorrhea patients pre-surgery received adhesiolysis,in whom 92 cases resumed menses(89.3%).IUD incarceration occurred in 12 patients(5.7%),including 8 in group A and 4 in group B(P＞0.05).IUA was reformed in 110 patients (51.9%),the incidence of reformation in group A of degree IV was higher than that in group B of the same degree(P＜0.05).ConclusionAdopting the Foley balloon combined with IUD has a better clinical effect than IUD only as ancillary treatment after adhesionlysis in grade IV of IUA patients.

IUD Anti-adhesion Hysteroscopy operation Intrauterine adhesion

2012-10-09）

（本文編輯：胥昀）

325000 溫州醫(yī)學(xué)院溫州市第三臨床學(xué)院婦產(chǎn)科

沈曉露，E-mail：shen_xl@yeah.net