趙治濤

無痛人工流產(chǎn)是常見的門診手術，但門診手術時由于人員不齊全、設備簡陋、藥物準備不充分、患者術前評估差等因素，常成為醫(yī)療事故的多發(fā)區(qū)。丙泊酚具有起效快，作用時間短，靜脈注射可控性強等優(yōu)點[1]，但其因鎮(zhèn)痛作用不明顯，影響了使用效果；氯諾昔康屬于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，系噻嗪類衍生物，具有較強的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，為優(yōu)化無痛人工流產(chǎn)的麻醉方法，本研究探討丙泊酚聯(lián)合氯諾昔康在門診無痛人工流產(chǎn)中應用的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院門診2011年10月—2012年4月?lián)衿诮K止妊娠的早孕患者100例，年齡18～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，無其他系統(tǒng)疾病、無藥物過敏史、無氯諾昔康應用禁忌證，采用簡單隨機抽樣法分成兩組，Ⅰ組50例，年齡(23.9±5.7)歲，體質(zhì)量(61.0±9.0)kg，孕齡(40.0±16.0)d；Ⅱ組50例，年齡(24.3±6.1)歲，體質(zhì)量(62.0±7.0)kg，孕齡(39.0±14.0)d。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、孕天具有均衡性。

1.2方法麻醉前禁食6 h，禁水4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)和呼吸頻率(R)，開放上肢靜脈，常規(guī)鼻導管吸氧1 L/min，Ⅰ組單純靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg；Ⅱ組靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后臀大肌注射氯諾昔康8.0 mg；以上兩組均至患者呼之不應睫毛反射消失后開始手術，若有體動，則每次追加丙泊酚1.0 mg/kg直至手術完成。HR低于50次/min時給予阿托品0.5 mg靜脈注射；SPO2低于90%、10 s無胸廓起伏視為呼吸抑制，給予面罩輔助呼吸。

表1　兩組患者不同時段生命體征的比較Table 1　Comparison of the two groups of the maternal vital signs of the different time periods

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率，R=呼吸頻率，SPO2=脈搏血氧飽和度

表2兩組患者清醒時間、丙泊酚總用量、并發(fā)癥及各個時間點清醒后宮縮痛的比較
Table2Comparison of waking time，total dose of propofol，complication and contractions pain of awake after the each point in time

組別例數(shù)恢復清醒時間(x±s，min)丙泊酚總用量(x±s，mg/kg)惡心、嘔吐〔n(%)〕呼吸抑制〔n(%)〕術中肢動〔n(%)〕宮縮痛〔n(%)〕清醒即刻清醒30min清醒60minⅠ組506 2±2 63 6±0 75(10)8(16)23(46)24(48)10(20)5(10)Ⅱ組505 0±3 82 5±0 71(2)1(2)5(10)　6(12)　　3(6)　0　　t(χ2)值2 010?7 857?2 8375 98316 07115 4294 3325 263P值>0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

注：*為t值

1.3觀察指標觀察患者麻醉前、麻醉后2 min、恢復清醒時的SBP、DBP、HR、SPO2和R變化，記錄丙泊酚總用量，患者恢復清醒時間(從意識消失到自然睜眼或說話的時間)，惡心、嘔吐、呼吸抑制、術中肢動等不良反應，清醒即刻、術后30 min、60 min宮縮痛發(fā)生率。

2　結果

2.1兩組患者生命體征(SBP、DBP、HR、SPO2和R)麻醉前、麻醉后2 min、恢復清醒時比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者恢復清醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅱ組術中丙泊酚總用量，惡心、嘔吐發(fā)生率，發(fā)生呼吸抑制例數(shù)，出現(xiàn)術中肢動例數(shù)均少于Ⅰ組；宮縮痛情況Ⅱ組亦少于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

丙泊酚目前被廣泛應用于無痛人工流產(chǎn)術，是一種快效、短效靜脈麻醉藥，持續(xù)輸注后無蓄積，且蘇醒迅速、完全而無神經(jīng)精神反應，在年輕女性中使用率較高[2]。但因其沒有鎮(zhèn)痛作用，單獨用藥量大，有研究報道，丙泊酚用量需達到3 mg/kg才能滿足人工流產(chǎn)手術的要求[3]。隨著劑量的增大，呼吸抑制、循環(huán)抑制會相應增大，給門診手術帶來風險。

宮縮痛為子宮在內(nèi)源性和(或)外源性因子作用下，前列腺素介導的疼痛，有效阻斷前列腺素的合成則可起到鎮(zhèn)痛作用。氯諾昔康是一種新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，系噻嗪類衍生物，具有較強的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其鎮(zhèn)痛機制為：通過抑制環(huán)氧酶(COX)活性進而抑制前列腺素合成；激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞型鎮(zhèn)痛作用。而且肌肉注射后，氯諾昔康吸收迅速而完全，0.4 h后達血液峰值濃度，無首過效應。絕對生物利用度(以AUC計算)為97%，平均t1/2為3～4 h[4-5]。本研究顯示術前肌肉注射氯諾昔康8 mg，術后宮縮痛減輕，說明氯諾昔康適合用于人工流產(chǎn)的麻醉，且患者清醒時間明顯縮短，丙泊酚總用量，并發(fā)癥顯著減少。

本研究采用丙泊酚聯(lián)合氯諾昔康用于人工流產(chǎn)手術與單獨使用丙泊酚相比，麻醉效果基本一樣，喚醒時間亦無明顯差異，但聯(lián)合應用不僅減少了丙泊酚的用量、不良反應發(fā)生率、術中躁動，且術后宮縮痛也得到明顯改善。

綜上，丙泊酚聯(lián)合氯諾昔康用于門診無痛人工流產(chǎn)，較好地滿足了門診手術對人員不齊全，設備簡陋，藥物準備不充分，患者術前評估差，一旦發(fā)生醫(yī)療危急事件處理不能及時的要求，是一種安全有效的門診無痛人工流產(chǎn)方法，值得推廣。

1郭建紅.人工流產(chǎn)術鎮(zhèn)痛方法的應用進展[J].中國全科醫(yī)學，2003，6(1)：81-82.

2陳永浩.胃鏡檢查中異丙酚麻醉引起的夢幻想及情緒變化[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學2007，9(9)：735-737.

3李琴，金卓杏，王向云.丙泊酚復合芬太尼用于人工流產(chǎn)術的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2009,16(7):1311.

4Kullich W，Klein G.Influence of the nonsteroid anti-inflammtorydrug lornoxicam on the secretion of the endogenous opiate peptidesdynorphin and endorphin[J].Aktuel Rheumatol，1994，17(2)128-132.

5羅芬，左彥.氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛在電視胸腔鏡手術中的應用[J].海南醫(yī)學院學報，2011，17(5)：700-702.