陳國勇，譚盛葵，孫建軍，王維偉，魏思東，陳建斌，楊志強(qiáng)

自1963年Starzl等施行世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)40余年的蓬勃發(fā)展，肝移植已步入成熟時期，迄今為止，全世界累積實施肝移植手術(shù)超過10萬余例，肝移植已成為終末期肝病的有效治療手段。鄭州人民醫(yī)院肝臟外科2010年3月—2012年8月共施行肝移植手術(shù)140例，包括背馱式肝移植49例，且其中45例患者供體、受體血型完全符合，現(xiàn)將其治療情況進(jìn)行總結(jié)分析，探討不同血型患者背馱式肝移植術(shù)后肝功能情況。

1　資料與方法

1.1一般資料行背馱式肝移植患者共45例，其中男38例，女7例；病理診斷均為原發(fā)性肝癌且無肝外轉(zhuǎn)移，Rh血型均為陽性；按照ABO血型系統(tǒng)分為O型組16例、A型組17例、B型組6例、AB型組6例。

1.2方法回歸性分析各組患者的臨床資料，包括一般資料、手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后1周肝功能指標(biāo)〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)〕、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.3背馱式肝移植術(shù)患者均取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。取上腹部經(jīng)劍突下“人”形切口，逐層切開腹壁至腹膜，洗手后打開腹膜。松解粘連，游離第一肝門，骨骼化肝十二指腸韌帶，保留足夠長的膽總管，肝總動脈依次結(jié)扎、切斷。游離肝周韌帶及肝上下腔、肝下下腔靜脈，游離第三肝門，鉗夾、結(jié)扎、切斷肝短靜脈，分離至第二肝門，充分游離肝靜脈，保留足夠長的門靜脈，鉗夾、切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，保留足夠長肝靜脈，鉗夾、切斷后取出病肝(見圖1A)。充分止血后溫注射用水沖洗腹腔，將肝左、中、右靜脈成形為一開口，取供肝表面覆冰，3-0血管線連續(xù)吻合肝靜脈，5-0血管線吻合門靜脈，并預(yù)留門靜脈擴(kuò)張環(huán)，開放門靜脈，放血后結(jié)扎供肝肝后下腔靜脈，見肝臟迅速變?yōu)榘导t色，稍后有黃色膽汁流出；修剪供受體肝動脈，6-0血管線行端端連續(xù)吻合，開放動脈，見肝臟迅速變?yōu)轷r紅色(見圖1B)；6-0血管線端端后壁連續(xù)吻合，前壁間斷吻合膽總管并放置T管，吻合完成后觀察有無膽瘺，嚴(yán)密止血后分別放置左肝上、右肝上、肝門引流管各一根，清點敷料、器械無誤后逐層關(guān)腹，無菌紗布覆蓋。本研究進(jìn)行的現(xiàn)場觀察均征得患者本人的知情同意，并由受試者本人或其家屬簽署知情同意書。

注：A受體肝臟取出后;B移植后肝臟恢復(fù)供血
圖1背馱式肝移植術(shù)
Figure1Piggyback liver transplantation

2　結(jié)果

2.1一般資料各組患者的性別、年齡、心血管疾病史、高血壓病史、糖尿病病史、Child-Pugh分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況各組患者均順利完成背馱式肝移植手術(shù)，安返病房，平均手術(shù)時間為(8.5±1.9)h。術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，經(jīng)轉(zhuǎn)入ICU治療后痊愈；無膽瘺、切口感染、術(shù)中及術(shù)后死亡患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45)。

2.3術(shù)后1周肝功能指標(biāo)各組術(shù)后1周ALT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AST、γ-GT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.4腫瘤復(fù)發(fā)情況截止到2012-08-31，O型組和A型組各出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者1例，B型組和AB型組均無腫瘤復(fù)發(fā)患者，2例腫瘤復(fù)發(fā)患者均于術(shù)后1年內(nèi)死亡。

表1　各組患者一般資料比較Table 1　Comparison of general information in each group

注：*為F值

表2各組患者術(shù)后1周ALT、AST、γ-GT水平比較〔M(QR)，U/L〕
Table2Comparison of ALT，AST，γ-GT levels in each group one week postoperative

組別例數(shù)ALTASTγ-GTO型組16491(343)366(245)70(52)A型組17890(1142)996(1270)66(51)B型組6630(703)336(413)62(19)AB型組6152(140)1869(3536)69(48)U值8 0272 7891 902P值0 0450 4250 593

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，γ-GT=γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

3　討論

肝移植過程中，肝臟要經(jīng)過缺血再灌注，肝細(xì)胞會有不同程度的損傷[1]。肝細(xì)胞變性壞死后，其含有的酶類會釋放入血，AST、ALT、γ-GT等在肝臟中含量較高[2-3]，尤其是AST幾乎全部存在于肝臟中，因此，可以通過測定血清中AST、ALT、γ-GT水平來反映患者肝臟功能情況。一般情況下，術(shù)后第1天血清AST和ALT水平會達(dá)到最高峰，然后迅速下降，術(shù)后1周下降到穩(wěn)定水平，之后逐漸接近正常。

人類ABO血型系統(tǒng)基因位于第9號染色體短臂的9q34.1～34.2上[4]，總長度約為30 kb，共有7個外顯子和6個內(nèi)含子，其基因產(chǎn)物是糖基轉(zhuǎn)移酶，這些酶控制ABO血型抗原的生物合成。研究表明，相同血型的人也存在一定的血型基因差異[5]，目前已知的ABO血型系統(tǒng)等位基因數(shù)目多達(dá)169種，其中A等位基因有56個，B等位基因數(shù)有43個，O等位基因數(shù)有60個，AB等位基因有10個，這意味著即使血型相符的肝移植，其血型等位基因也可能不同，最終使供體肝臟產(chǎn)生的抗原和受體本身抗原不同，可能導(dǎo)致不同的肝移植術(shù)后免疫排斥情況[6]。ABO血型抗原不僅存在于紅細(xì)胞表面，也存在于肝臟組織表面，肝移植供受者血型相同時，由于存在血型等位基因的差異，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同的ABO血型抗原，進(jìn)而激活補體系統(tǒng)，引起肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及肝臟損傷。Chen等[7]研究表明，IL-28B基因多態(tài)性與肝移植術(shù)后肝功能失調(diào)可能存在關(guān)聯(lián)，Miwa等[8]研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A5.1基因多態(tài)性與肝移植患者術(shù)后他克莫司血藥濃度/劑量相關(guān)，可能間接影響到肝功能。

本研究結(jié)果顯示，患者均順利完成手術(shù)，安返病房，僅1例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%；各組患者術(shù)后1周肝功能指標(biāo)比較，僅ALT水平間差異有顯著性，可能與該酶變化程度較大有關(guān)。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，O型組和A型組各出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者1例，并于術(shù)后1年內(nèi)死亡，其他兩組未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者。提示O等位基因和A等位基因可能對背馱式肝移植術(shù)后患者的肝功能及腫瘤復(fù)發(fā)有一定的影響，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行基因多態(tài)性分析，綜合考慮與基因相關(guān)的其他因素作用。

總之，背馱式肝移植治療原發(fā)性肝癌效果較好，安全可靠，ABO血型系統(tǒng)可能對術(shù)后患者的肝功能及腫瘤復(fù)發(fā)有一定影響。在今后的手術(shù)中應(yīng)盡量縮短供肝冷熱缺血時間、不斷提高手術(shù)技巧，以提高肝移植術(shù)后患者生存率。

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3Rohollah Valizadeh，Masoud Nikbakht，Mohsen Davodi，et al.The effect of eight weeks elected aerobic exercise on the levels of(AST，ALT)enzymes of men patients with have fat liver[J].Procedia-Social and Behavioral Sciences，2011(15)：3362-3365.

4Suzuki K.ABO blood group alleles and genetic recombination[J].Leg Med(Tokyo)，2005，7(4)：205-212.

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6Suh MY，Wang K，Gutweiler JR，et al.Safety of minimal immunosuppression in liver transplantation for hepatoblastoma[J].J Pediatr Surg，2008，43(6)：1148-1152.

7Chen J，Li Y，Wang L，et al.Association of three SNPs in interleukin-28B with graft hepatic dysfunction after liver transplantation in Chinese Han population[J].Gene，2012，508(1)：121-124.

8Uesugi M，Masuda S，Katsura T，et al.Effect of intestinal CYP3A5 on postoperative tacrolimus trough levels in living-donor liver transplant recipients[J].Pharmacogenet Genomics，2006，16(2)：119-127.