王 環(huán)，趙鳳琴

無復(fù)流 (no-reflow) 現(xiàn)象是指急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneuos coronary intervention，PCI)后，雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈已開通，但心肌仍無灌注或灌注不良。無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響了AMI患者的心功能及預(yù)后[1-3]。近年研究表明一些炎癥因子、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)與心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。本研究旨在探討MMP-9、C反應(yīng)蛋白(CRP)與急性心肌缺血再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的關(guān)系，探討無復(fù)流發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料共入選2011年3月—2012年8月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院行急診PCI的ST段抬高型心肌梗死患者83例，均符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》中急診PCI的適應(yīng)證，無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈在球囊充分?jǐn)U張或植入支架后前向血流達(dá)TIMI2級(jí)及以下。根據(jù)PCI中是否發(fā)生無復(fù)流分為無復(fù)流組(17例)和正常血流組(66例)。

1.2方法患者入院后即刻嚼服拜阿司匹林片300 mg，氯吡格雷300～600 mg；PCI時(shí)從橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，在球囊擴(kuò)張前根據(jù)血栓負(fù)荷情況使用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，總量不超過20 μg/kg。術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，1 次/12 h，使用5～7 d。其他輔助藥物包括β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

1.3檢測(cè)指標(biāo)入院即刻床旁抽靜脈血5 ml，置于含肝素抗凝劑的離心管中，離心(1 000 r/min，15 min)，-20 ℃保存?zhèn)溆?。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定MMP-9水平，試劑盒購自上海繼錦化學(xué)科技有限公司，操作步驟按照試劑盒說明進(jìn)行。采用免疫比濁法測(cè)定CRP及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的年齡、性別、吸煙率及高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)生率，心功能Killip分級(jí)、胸痛至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2無復(fù)流組患者血漿MMP-9、CRP、cTnI水平均高于正常血流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3無復(fù)流組MMP-9與cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.290，P=0.008)；MMP-9、cTnI和CRP水平無相關(guān)性(r=0.018、0.139，P=0.872)。

表2　兩組患者M(jìn)MP-9、CRP及cTnI水平比較Table 2　Comparison of MMP-9，CRP and cTnI between two groups

注：MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶-9，CRP=C反應(yīng)蛋白，cTnI=肌鈣蛋白I

表1　兩組患者一般資料比較Table 1　Comparison of clinical data between two groups

注：*為t值

3　討論

無復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷后，經(jīng)過PCI開通梗死相關(guān)動(dòng)脈后而無心肌組織的有效灌注現(xiàn)象，冠狀動(dòng)脈原狹窄病變處無夾層、無血栓、無痙攣、無明顯的殘余狹窄，冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血流明顯減慢(TIMI 1～2級(jí))。無復(fù)流現(xiàn)象是AMI患者在PCI后常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后的重要因素之一，無復(fù)流的持續(xù)存在與心力衰竭發(fā)生率升高有關(guān)，而且增加了死亡率。研究表明，無復(fù)流區(qū)域的心肌毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)受到破壞，可能與血管內(nèi)皮腫脹、組織的壓迫、心肌細(xì)胞的水腫及中性粒細(xì)胞的浸潤有關(guān)。冠狀動(dòng)脈的再灌注損傷[4-5]、微血栓或小動(dòng)脈血栓、組織因子釋放等與無復(fù)流有關(guān)。近年來也有研究結(jié)果顯示，缺血時(shí)間、缺血程度和梗死面積、再灌注時(shí)間的長短、年齡、糖尿病、高脂血癥均是無復(fù)流的相關(guān)因素[6-7]，另外，梗死相關(guān)動(dòng)脈為粗大的右冠狀動(dòng)脈易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。多因素參與急診PCI無復(fù)流的發(fā)生過程，有針對(duì)性的個(gè)體化策略是未來的治療方向[8]。因此，探討無復(fù)流的機(jī)制及獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，從根本上有效防治無復(fù)流至關(guān)重要。目前，血管擴(kuò)張劑[9]、血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑[10]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物、血栓抽吸裝置可在一定程度上預(yù)防和治療無復(fù)流。

MMP-9在血管重塑和斑塊破裂過程中發(fā)揮著重要作用，與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[11-13]。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血管平滑肌細(xì)胞及聚集的巨噬細(xì)胞內(nèi)可誘導(dǎo)MMP-9表達(dá)，尤其在不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊中MMP-9的水平較高，酶的活性明顯增加，降解細(xì)胞外基質(zhì)，使纖維帽變薄，促進(jìn)斑塊破裂。MMP-9不僅影響斑塊的穩(wěn)定性，而且參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及心肌梗死后心肌重構(gòu)的發(fā)生及過程[14-15]。近年來冠狀動(dòng)脈介入治療過程中球囊擴(kuò)張及支架植入等操作導(dǎo)致斑塊損傷后炎癥反應(yīng)、血小板活性激活及無復(fù)流現(xiàn)象受到學(xué)者們的關(guān)注。然而，MMP-9在AMI介入術(shù)無復(fù)流患者中的變化尚不十分明確。本研究結(jié)果表明，無復(fù)流患者的血漿MMP-9、CRP、cTnI水平均高于正常血流組，提示無復(fù)流多發(fā)生于心肌梗死面積較大及心功能不全者，同時(shí)也提示炎癥反應(yīng)可能參與無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生過程。相關(guān)分析提示無復(fù)流組患者CRP與MMP-9無相關(guān)性，這可能由于兩者作用方式不同，兩者的升高可能從不同方面顯示了斑塊的不穩(wěn)定性。無復(fù)流組MMP-9和cTnI水平呈正相關(guān)，說明在一定程度上聯(lián)合MMP-9和cTnI可成為無復(fù)流的預(yù)測(cè)因子。無復(fù)流患者經(jīng)過積極處理，冠狀動(dòng)脈血流基本能恢復(fù)正常，但住院時(shí)間較正常血流組明顯延長。

總之，PCI術(shù)前聯(lián)合血漿MMP-9、CRP及cTnI水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生可能具有重要的臨床價(jià)值，從而進(jìn)一步預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，減少近遠(yuǎn)期心臟不良事件。

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