張志國，趙麗波，張 穎，韓 磊，李 鵬

2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)將腫瘤定義為可控制的慢性病。腫瘤生存者的概念首次由Fitzhugh于1985年提出，其定義為“診斷為患有致命危險的惡性腫瘤，不得不面對死亡的無瘤或者帶瘤生存者”，這一概念沿用至今。大多數(shù)腫瘤生存者因健康或社會原因，腫瘤治療后表現(xiàn)出勞動力的喪失，需要終身進行健康護理和康復醫(yī)療。加強對腫瘤生存者的健康管理，積極處理腫瘤相關的并發(fā)癥，改善腫瘤生存者的機體功能和生命質量具有重要的現(xiàn)實意義。目前社區(qū)衛(wèi)生服務對腫瘤患者具有越來越大的吸引力。惡性腫瘤生存者經(jīng)歷了嚴重的軀體和心理磨難后，重新開始新的生活會面臨一系列的生理和心理問題，對于病情穩(wěn)定、處于康復期的生存者，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行心理治療、健康教育等，可以提高患者的生活質量，減輕心理負擔，使其更快、更好地融入社會，并期待能延長生存期。惡性腫瘤生存者醫(yī)療服務模式的建立與應用研究，對提高我國腫瘤生存者的治療水平和生活質量、更好地整合醫(yī)療資源具有重要的臨床應用價值和社會意義。本研究建立了由腫瘤?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師分擔的醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療模式對大腸癌生存者進行管理，探討了對其生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年6月—2011年1月我院共有106例大腸癌生存者建立健康檔案，其中61例同意加入本研究計劃，年齡42～79歲；其中男34例，女27例。納入標準：有病理學或者細胞學診斷依據(jù)(腫瘤類型不限)；術后輔助化療或姑息化療已結束；未來3個月內(nèi)不需再接受抗腫瘤治療；預期生存期>6個月；自愿接受問卷調查和社區(qū)醫(yī)師指導。排除標準：合并腦轉移者，有精神疾病、智力或認知功能障礙者，拒絕接受社區(qū)醫(yī)師干預和隨訪者。按所屬社區(qū)將61例大腸癌生存者分為研究組31例，對照組30例。兩組的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般情況比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

1.2 干預方法

1.2.1 研究組的干預方法 將經(jīng)腫瘤?？漆t(yī)師治療病情穩(wěn)定，不需要手術、放療及化療的大腸癌生存者由腫瘤?？漆t(yī)師錄入應用首都醫(yī)學發(fā)展基金建立的包括北京協(xié)和醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院及大興區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的患者隨訪及健康指導網(wǎng)站，腫瘤專科醫(yī)師經(jīng)網(wǎng)站將大腸癌生存者轉診給社區(qū)醫(yī)師，由社區(qū)醫(yī)師進行隨訪、及時解決患者的問題。對于不能解決的?？茊栴}，社區(qū)醫(yī)師可及時進行轉診，由?？漆t(yī)師進行處理。社區(qū)醫(yī)師主要承擔以下工作：(1)社區(qū)醫(yī)師每月發(fā)放宣傳資料，對大腸癌生存者進行宣傳教育，指導患者合理膳食、進行有規(guī)律的體育鍛煉、戒煙、減輕精神壓力、保持心理平衡等；(2)社區(qū)醫(yī)師針對隨訪中發(fā)現(xiàn)的患者不適癥狀給予藥物治療，必要時和腫瘤?？漆t(yī)師進行交流，在腫瘤專科醫(yī)師的指導下進行治療。主要有按三階梯止痛原則進行癌痛治療，抗精神疾病的藥物治療，抗腫瘤治療后不良反應的處理，腫瘤合并癥的治療及其他伴隨疾病的治療。

本研究建立由大興區(qū)人民醫(yī)院、大興區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及13家社區(qū)衛(wèi)生服務站共同參與的醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療服務模式；建立醫(yī)療機構-社區(qū)雙向轉診流程圖(見圖1)；建立大腸癌生存者隨訪和監(jiān)護管理規(guī)范，按規(guī)范為腫瘤生存者建立健康檔案，進行抗腫瘤治療后的援助、健康宣教、追蹤隨訪；制定大腸癌生存者康復計劃。

1.2.2 對照組的干預方法 對照組不進行社區(qū)醫(yī)師的干預(社區(qū)醫(yī)師的干預只針對研究組)，只進行生活質量的問卷調查。

1.3 生活質量的評價方法 采用歐洲癌癥研究與治療組織(European organization for research and treatment of cancer，EORTC)設計的生活質量測定量表(quality of life questionnaires，QLQ)體系中的核心量表(QLQ-C30)[1]進行生活質量的評價。包括5個功能子量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能)、3個癥狀子量表(疲勞、惡心嘔吐和疼痛)、1個總體健康量表和6個單項量表(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經(jīng)濟困難)，共30項條目，其中除第29條和第30條采用1～7分進行積分外，其他各條目答案均有代表4個等級的選項。每個子量表的得分均通過極差化的方法進行線性轉換，滿分為100分。其中各功能子量表和總體健康狀況得分越高，說明功能狀態(tài)和生活質量越高；癥狀和經(jīng)濟狀況子量表得分越高，說明癥狀越多，生活質量越差[2]。研究組在干預前及干預3個月后應用QLQ-C30進行生活質量評價；對照組無干預，在入組時及3個月后采用QLQ-C30進行生活質量評價。

注：實線表示上轉過程，虛線表示下轉過程

圖1 大腸癌生存者的醫(yī)療機構-社區(qū)雙向轉診流程圖

Figure1 The referral way of medical institutions-community for colorectal cancer survivors

2 結果

共發(fā)放問卷122份，有效回收122份，有效回收率為100.0%。干預前，研究組與對照組的各項QLQ-C30評分間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。干預后，研究組與對照組的情緒功能、疼痛、失眠、便秘、總體健康的評分間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余評分間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

目前腫瘤的患病率逐年提高。在社區(qū)衛(wèi)生服務不斷發(fā)展的今天，完善社區(qū)惡性腫瘤患者的衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，形成醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療模式是目前醫(yī)療形勢的發(fā)展趨勢。

本研究建立了醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療模式，將在大興區(qū)人民醫(yī)院或其他醫(yī)療機構確診并經(jīng)過抗腫瘤治療、病情穩(wěn)定的大腸癌生存者錄入科研網(wǎng)站，通過網(wǎng)站轉診給社區(qū)醫(yī)師，由社區(qū)醫(yī)師建立健康檔案，對患者進行隨訪并及時解決患者的問題。對不能解決的專科問題，可及時進行轉診，由?？漆t(yī)師進行處理。并制定了執(zhí)行流程圖及腫瘤的隨訪、監(jiān)護和腫瘤康復計劃等，通過面對面、科研網(wǎng)站、舉辦健康講座等形式對生存者進行健康教育、行為干預等。在此模式下可有效緩解腫瘤生存者的疼痛，改善生活質量[3]。但推廣新的醫(yī)療模式存在一定困難，如存在增加了社區(qū)醫(yī)師工作量、社區(qū)醫(yī)師參與積極性不高、隨訪費用高、患者對社區(qū)醫(yī)師缺乏信任而拒絕參加等問題。這與王春芳等[4]社區(qū)腫瘤隨訪醫(yī)師隨訪行為調查的研究結論相似。

QLQ-C30用于所有癌癥患者的生命質量測定(測定其共性部分)，在此基礎增加不同癌癥的特異條目(模塊)即構成不同癌癥的特異量表[2，5-6]。QLQ-C30已經(jīng)在十幾個國家進行了臨床試驗，證明是可信的、有效的，也是在國際上使用最為廣泛的問卷[7]。QLQ-C30中文版已通過了對我國患者的測評[8]。本研究應用QLQ-C30評價大腸癌生存者的生活質量，在隨訪前兩組無差異，具有可比性。研究組在干預后情緒功能、總體健康功能提高，疼痛、失眠、便秘癥狀改善，考慮與社區(qū)醫(yī)師規(guī)范的三階梯止痛治療、針對癥狀的藥物及抗精神類藥物治療有關。干預后軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能、疲勞及經(jīng)濟困難無改善，這可能與腫瘤疾病進展、患者對腫瘤的恐懼及抗腫瘤治療花費高有關。兩組患者的呼吸困難、食欲喪失評分無差異，可能與伴有上述癥狀的病例數(shù)過少有關。本研究提示腫瘤?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師分擔的醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療服務模式在改善患者的不適癥狀、提高患者的生活質量方面具有優(yōu)勢，值得進一步推廣。

Table2 Comparison of QLQ-C30 scores between research group and control group before intervention

研究組(n=31)對照組(n=30)t值P值軀體功能78.1±7.979.6±8.0-0.770.44角色功能61.2±7.859.5±12.40.630.53情緒功能55.3±14.557.6±15.1-0.630.53認知功能69.6±9.168.6±9.60.420.68社會功能56.2±12.458.9±9.5-0.980.33疲勞89.2±5.689.8±5.4-0.450.65惡心嘔吐5.2±3.53.7±3.11.770.08疼痛6.9±5.66.5±4.90.370.81總體健康73.4±7.073.9±5.9-0.290.77呼吸困難3.2±2.64.1±3.90.130.90失眠50.9±31.149.2±31.00.220.83食欲喪失4.9±3.95.2±4.80.160.93便秘39.6±13.241.6±15.4-0.550.58腹瀉4.2±4.64.0±3.80.190.90經(jīng)濟困難53.4±22.054.0±22.50.100.92

注：QLQ-C30=生活質量測定量表體系中的核心量表

Table3 Comparison of QLQ-C30 scores between research group and control group after intervention

研究組(n=31)對照組(n=30)t值P值軀體功能75.3±7.478.4±6.4-1.740.09角色功能58.3±7.359.4±9.1-0.560.58情緒功能67.3±12.556.7±13.23.240.00認知功能68.9±8.366.7±11.60.840.41社會功能55.8±13.557.9±11.3-0.660.52疲勞89.9±5.489.6±5.30.220.83惡心嘔吐2.8±1.62.7±2.61.900.08疼痛0.9±0.71.9±1.7-3.370.04總體健康81.4±6.972.4±6.45.260.00呼吸困難1.9±1.21.7±1.40.280.60失眠23.7±16.950.3±30.1-4.260.00食欲喪失3.9±3.65.1±4.3-1.100.43便秘20.8±11.736.3±17.2-4.170.00腹瀉4.4±3.63.9±3.70.500.91經(jīng)濟困難55.8±23.054.7±22.70.180.86

總之，本研究結果顯示，醫(yī)療機構-社區(qū)醫(yī)療模式下的綜合性干預可有效提高大腸癌生存者的生活質量，這種模式值得進一步推廣。但目前此模式存在一定的困難，如增加社區(qū)醫(yī)師工作量、社區(qū)醫(yī)師參與積極性不高、隨訪費用高、患者對社區(qū)醫(yī)師缺乏信任而拒絕參加等問題，應進一步研究和探討。

1 Aaronson NK,Ahmedzai S,Bergman B.The European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30:A quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology [J].J Natl Cancer lnst,1993,85:365-376.

2 萬崇華，陳明清，張燦珍.癌癥患者生命質量測定量表 EORTC QLQ-C30中文版評價[J].實用腫瘤雜志，2005，20(4)：353-355.

3 韓磊，趙麗波，張志國，等.醫(yī)療機構-社區(qū)轉診模式下惡性腫瘤生存者疼痛及生活質量的研究[J].北京醫(yī)學，2011，33(10)：799-802.

4 王春芳，鮑萍萍，鄭瑩，等.社區(qū)腫瘤隨訪醫(yī)師隨訪行為調查[J].中國腫瘤，2005，14(8)：507-508.

5 Aaronson NK,Cull A,Kaasa S,et al.The EORTC modular approach to quality of life assessment in oncology [J].Int J Ment Health,1994,23:75-96.

6 孟瓊，萬崇華，羅家洪.癌癥患者生命質量測定量表 EORTC QLQ-C30的應用[J].中國行為醫(yī)學科學，2005，14(3)：273-274.

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8 譚詩生，李杭，羅健，等.歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷第3版中文版生活質量調查問卷測評[J].中國臨床康復，2006，10(4)：23-27.