王 英，鄭 廣

奧沙利鉑是一種新型鉑類抗癌藥，具有廣譜的體外細(xì)胞毒性和體內(nèi)抗腫瘤細(xì)胞活性作用，主要用于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌或Dukes C期結(jié)腸癌完全切除后的輔助化療，同時(shí)適用于5-FU治療失敗的結(jié)腸轉(zhuǎn)移患者。奧沙利鉑的骨髓抑制等副作用較輕，無(wú)其他化療藥物常見(jiàn)的心、耳、腎等毒性反應(yīng)，而且惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生率比順鉑少。奧沙利鉑最突出的毒性反應(yīng)是外周感覺(jué)神經(jīng)毒性[1]，主要表現(xiàn)感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍，遇冷之后癥狀加重，有資料報(bào)道發(fā)生率為82%，輕者手足與面部感覺(jué)遲鈍、腱反射低下、蟻行感；重者肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)喪失，出現(xiàn)周身乏力、麻痹性腸梗阻、肌張力下降導(dǎo)致癱瘓等。為緩解奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng)，我科采用穴位按壓結(jié)合循證護(hù)理方法，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年5月在我院住院的消化系統(tǒng)腫瘤患者85例，其中胃癌40例，結(jié)腸癌及直腸癌45例。其中男49例，女36例，年齡40～75歲，平均65.3歲，所有患者均經(jīng)過(guò)外科手術(shù)治療，同時(shí)輔以?shī)W沙利鉑化療，患者均有不同程度的感覺(jué)障礙、感覺(jué)遲鈍、腱反射低下、蟻行感、肌張力下降等癥狀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)的胃癌及結(jié)腸癌；(2)均使用奧沙利鉑化療；(3)卡氏評(píng)分在60分以上；(4)年齡為40～75歲；(5)患者心、肺、肝、腎、骨髓造血功能均未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者化療前就有外周神經(jīng)感覺(jué)障礙者；(2)正在使用長(zhǎng)春堿類、順鉑、紫杉類等化療藥物患者；(3)糖尿病合并末梢感覺(jué)異常患者；(4)精神障礙及不能口述患者；(5)預(yù)計(jì)生存期較短，小于3個(gè)月者[2]。采用分層隨機(jī)化方法選擇40例患者作為對(duì)照組，僅采用一般護(hù)理方法；余45例患者作為觀察組，除采用循證護(hù)理方法外，同時(shí)輔以穴位按壓、經(jīng)絡(luò)拍打護(hù)理。兩組患者間年齡、性別具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 化療前向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)介紹奧沙利鉑容易引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)，并囑患者如果出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍麻木等癥狀及時(shí)和主管護(hù)士溝通，以便于得到及時(shí)有效的處理，同時(shí)注意保暖；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁用冷水洗漱，禁止食用冷食等，少食多餐，選擇清淡飲食；針對(duì)癌癥患者的煩躁情緒進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療；主管護(hù)士要增加巡視次數(shù)，縮短巡視周期，及時(shí)掌握患者病情變化。

1.2.2 觀察組護(hù)理 觀察組在上述一般護(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)和靜脈炎的循證護(hù)理措施，同時(shí)輔以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理，進(jìn)行穴位按壓、經(jīng)絡(luò)拍打。

1.2.2.1 循證護(hù)理 針對(duì)常見(jiàn)的神經(jīng)毒性，進(jìn)行循證分析：一般在滴注奧沙利鉑1～3 d內(nèi)出現(xiàn)，患者多出現(xiàn)顏面、四肢等酸麻感，感覺(jué)異常，遇冷后情況加重；急性神經(jīng)反應(yīng)患者，可由寒冷刺激誘發(fā)，表現(xiàn)為支氣管痙攣癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸困難[3]。護(hù)理措施：加強(qiáng)患者保暖，防止出現(xiàn)因冷刺激引起的喉頭痙攣，保持室溫在22 ℃以上；化療一周內(nèi)，注意禁食一切生冷食物，絕對(duì)禁止使用及食用冷水、冷食；冬季避免室外活動(dòng)，并且減少佩戴金屬飾品，預(yù)防肢體麻木；告知患者，肢體麻木癥狀可逆[4]，可在治療數(shù)月內(nèi)減輕或消失。

化療患者容易出現(xiàn)靜脈炎，循證分析：主要與埋針部位、導(dǎo)管針的材質(zhì)、穿刺技術(shù)、固定方法、無(wú)菌操作等有關(guān)。留置針的直徑在3.0 mm以下時(shí)，對(duì)血管壁刺激機(jī)會(huì)增大；或者由于反復(fù)靜脈穿刺，引起靜脈和鄰近組織損傷，甚至壞死。護(hù)理措施：兩種化療藥物之間及給藥前后均要用0.9%氯化鈉溶液沖管，增加液體量的同時(shí)使化療藥物盡快入血，同時(shí)選用0.9%氯化鈉溶液5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因?qū)α糁冕樳M(jìn)行封閉處理。如果化療藥物外漏，及時(shí)用硫酸鎂冰敷。

1.2.2.2 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和腧穴的功效，采用拍打、按壓等手段，達(dá)到舒經(jīng)理絡(luò)、交通陰陽(yáng)的目的。根據(jù)奧沙利鉑出現(xiàn)的神經(jīng)毒性，可以拍打肝、腎、脾、膽等經(jīng)絡(luò)，通過(guò)拍打經(jīng)絡(luò)、按壓足部穴位能夠有效緩解患者的大便不暢，肢端麻木，感覺(jué)遲鈍、腱反射低下、蟻行感、周身乏力等癥狀。

護(hù)理操作：主管護(hù)士演示，患者及家屬學(xué)習(xí)操作，首先按壓足上的三陰交和太沖、公孫、涌泉穴位，要求取穴準(zhǔn)確，手法得當(dāng)，每個(gè)穴位點(diǎn)按2 min；按壓強(qiáng)度：年老體弱者手法可稍輕，身強(qiáng)力壯者可稍重，以患者局部感覺(jué)酸、麻、脹為最佳效果，穴位按壓后，患者感到全身舒適。然后根據(jù)各經(jīng)絡(luò)走形，拍打大腿內(nèi)側(cè)腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)以及大腿外側(cè)的膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)，要求主管護(hù)士經(jīng)過(guò)中醫(yī)科相關(guān)培訓(xùn)后再進(jìn)行操作，在施治過(guò)程中注意觀察患者的情況變化。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用L-OHP Levi專用感覺(jué)神經(jīng)毒性標(biāo)準(zhǔn)[5]來(lái)進(jìn)行評(píng)定，0級(jí)為無(wú)不良反應(yīng)；1級(jí)為感覺(jué)異?；蛴隼涓杏X(jué)遲鈍，癥狀在7 d內(nèi)可完全消退；2級(jí)為感覺(jué)異常癥狀14 d內(nèi)消退；3級(jí)為癥狀不能完全消退；如果同時(shí)伴有功能障礙為4級(jí)。疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：VRS法[6]評(píng)定，采用0～10級(jí)疼痛評(píng)價(jià)，無(wú)疼痛為0級(jí)；1～4級(jí)雖有痛感但可忍受，能正常生活，屬于輕度疼痛；5～6級(jí)患者疼痛明顯，影響睡眠，屬于中度疼痛；7～10級(jí)疼痛劇烈，患者多不能入睡，或者伴有被動(dòng)體位以及自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，屬于重度疼痛。

2 結(jié)果

兩組患者的外周感覺(jué)神經(jīng)毒性分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.531,P=0.003，見(jiàn)表2)。兩組患者肢體疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.769,P=0.001，見(jiàn)表3)。兩組患者其他外周感覺(jué)神經(jīng)毒性情況比較，肢體麻木、蟻行感、肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)喪失的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。對(duì)照組出現(xiàn)靜脈炎10例，觀察組2例，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.380，P=0.011)。

表2 兩組患者外周感覺(jué)神經(jīng)毒性分級(jí)比較

Table2 Comparison of peripheral sensory neurotoxicity result between two groups

組別例數(shù)神經(jīng)毒性分級(jí)0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ對(duì)照組40 8 10778觀察組451812861

表4 兩組患者其他外周感覺(jué)神經(jīng)毒性情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者肢體疼痛比較

3 討論

外周感覺(jué)神經(jīng)毒性反應(yīng)是奧沙利鉑常見(jiàn)的副作用，作用機(jī)制是奧沙利鉑與神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道相互作用而出現(xiàn)[7]，分為急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性，其中急性神經(jīng)毒性多由寒冷刺激引起，慢性神經(jīng)毒性多由于奧沙利鉑累積劑量有關(guān)。目前奧沙利鉑的神經(jīng)毒性作用機(jī)制還未明確，它的神經(jīng)毒性還沒(méi)有有效的預(yù)防措施和治療方法，因此合理的護(hù)理措施是有效地防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的重要舉措。我科主要采用循證護(hù)理同時(shí)結(jié)合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡(luò)拍打護(hù)理，通過(guò)本研究可以看出，兩組患者的外周感覺(jué)神經(jīng)毒性、肢體疼痛方面有差異，同時(shí)在肢體麻木、蟻行感、肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)喪失方面亦有差異，兩組患者靜脈炎的發(fā)生率相比有差異。

循證護(hù)理是指從事護(hù)理工作人員在針對(duì)某種患者進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，所采取的審慎地、明確地應(yīng)用最佳科學(xué)依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在特定領(lǐng)域進(jìn)行符合患者需求的護(hù)理決策過(guò)程[8]。本研究通過(guò)對(duì)患者的神經(jīng)毒性與靜脈炎方面進(jìn)行循證分析，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，找出護(hù)理依據(jù)，采取行之有效的護(hù)理干預(yù)。在保暖方面，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理方法，更加注重科學(xué)規(guī)范；在靜脈炎方面，選擇8 mm的留置針置予血流量豐富并且彈性好的靜脈血管，進(jìn)針角度15～30度，金針少許后退針芯2～3 mm，送入全部導(dǎo)管，透明敷貼后請(qǐng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，總留置時(shí)間不超過(guò)4 d，減少靜脈炎的發(fā)生率。

中醫(yī)理論上，經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)，經(jīng)絡(luò)與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變有著密切的關(guān)系。經(jīng)絡(luò)不僅是外邪由表入里的傳輸途徑，而且也是內(nèi)臟之間、內(nèi)臟與體表組織間病變相互影響的途徑。穴位按壓及經(jīng)絡(luò)拍打是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，通過(guò)運(yùn)用手法作用于人體穴位，局部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力[9]。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血循行的通道，有溝通人體上下內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的作用；穴位是經(jīng)絡(luò)在人體表面的反應(yīng)點(diǎn)，穴位按壓具有良好的護(hù)理效果[10]，能夠使體內(nèi)氣血通暢，增加血液流量，再結(jié)合拍打經(jīng)絡(luò)能夠活躍氣血、解痙鎮(zhèn)痛、增進(jìn)健康，減少因氣血不暢而出現(xiàn)的外周感覺(jué)不暢、肢端麻木等癥狀。并且穴位按壓操作方法簡(jiǎn)便[11]，無(wú)痛苦，經(jīng)濟(jì)實(shí)用[12]，易于患者及家屬掌握。

綜上所述，通過(guò)對(duì)奧沙利鉑引起的外周感覺(jué)神經(jīng)毒性癥狀進(jìn)行循證分析，進(jìn)行循證護(hù)理，結(jié)合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡(luò)拍打，能夠有效緩解奧沙利鉑引起的外周感覺(jué)神經(jīng)毒性癥狀，值得臨床普遍推廣應(yīng)用。

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