李 鶯，項(xiàng) 龍，吳水燕，丁云芳，陶云珍，柏振江，謝敏慧

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫系統(tǒng)不完善，呼吸道感染是兒科常見(jiàn)病，尤其下呼吸道感染更嚴(yán)重，各個(gè)地區(qū)兒童下呼吸道感染病原體分布及耐藥性各有其特點(diǎn)。我院是蘇州地區(qū)惟一的兒童醫(yī)院，為了解本地區(qū)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)下呼吸道感染病原體的分布和藥物敏感情況，以便合理恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬?，本研究?duì)我院2009年1月—2012年3月PICU下呼吸道感染患兒817份陽(yáng)性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2012年3月我院PICU下呼吸道感染患兒1 274例，其中男793例，女481例，男女比例為1.6∶1；年齡1個(gè)月～15歲。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病1 121例(87.99%)，合并先天性心臟病196例(15.38%)；非呼吸系統(tǒng)感染性疾病148例(11.62%)；機(jī)械通氣患兒382例(29.98%)。送檢標(biāo)本陽(yáng)性817份，每一位患兒分離出的同一種病原體只收集第一株。

1.2 標(biāo)本采集及送檢 所有患兒均使用一次性無(wú)菌痰液收集器經(jīng)拍背、刺激咳嗽，負(fù)壓經(jīng)鼻吸取鼻咽深部痰液，氣管插管患兒則在無(wú)菌操作下經(jīng)氣管插管深部吸引，采集的下呼吸道分泌物立即送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析。送檢標(biāo)本培養(yǎng)前應(yīng)滿(mǎn)足下列鏡檢條件：白細(xì)胞>25/低倍視野，且鱗狀上皮細(xì)胞<10/低倍視野。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查 將痰液接種到血平板、巧克力平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)法國(guó)梅里埃公司VITEKZ-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定，革蘭陰性菌鑒定卡(GNI)和革蘭陰性菌藥敏卡-120組(GNS-120)均由法國(guó)梅里埃公司提供。按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2010年頒布的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.4 藥敏試驗(yàn) 肺炎鏈球菌用鏈球菌藥敏格-5組(ATB STREP 5)測(cè)定其最低抑菌濃度(MIC)值，試劑由法國(guó)梅里埃公司提供。流感嗜血桿菌用K-B法測(cè)定，水解酪蛋白瓊脂(MH)和藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供。其他細(xì)菌由VITEKZ-Compac儀器測(cè)定。

1.5 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49766，肺炎克雷伯菌ATCC 70603均來(lái)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.6 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌的鑒定 由VITEKZ-Compac儀器鑒定，按儀器專(zhuān)家系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)推薦的方法進(jìn)行產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有鑒定結(jié)果和所有抗菌藥物藥敏數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)軟件WHONET 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同組內(nèi)兩個(gè)或多個(gè)構(gòu)成比比較采用組內(nèi)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體的分布 共計(jì)分離出致病菌817株，其中革蘭陰性菌占78.58%，革蘭陽(yáng)性菌占21.30%，真菌占0.12%，三者構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=538.463，P<0.05，見(jiàn)表1)。同時(shí)檢測(cè)到2種病原體患者141例，同時(shí)檢測(cè)到3種病原體患者34例，均為呼吸機(jī)使用時(shí)間超過(guò)一周的患兒。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率>60%。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率>90%，對(duì)多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率>70%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)二代頭孢菌素、氨芐西林/舒巴坦及氨基糖甙類(lèi)耐藥率>90%，見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、磺胺類(lèi)藥物耐藥率>90%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率>90%，見(jiàn)表3。

表1 PICU下呼吸道感染病原體分布情況

Table1 Distribution of the pathogens causing lower respiratory tract infection in PICU

病原體菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌64278.58 銅綠假單胞菌10012.24 肺炎克雷伯菌9211.26 洋蔥伯克霍爾德菌8910.90 流感嗜血桿菌8510.41 大腸埃希菌708.57 鮑曼不動(dòng)桿菌688.32 嗜麥芽窄食單胞菌546.61 腦膜炎敗血金黃桿菌192.33 陰溝腸桿菌141.71 瓊氏不動(dòng)桿菌91.10 嗜神鞘氨醇桿菌60.73 產(chǎn)酸克雷伯菌60.73 產(chǎn)氣腸桿菌60.73 其他242.94革蘭陽(yáng)性菌17421.30 肺炎鏈球菌9010.97 金黃色葡萄球菌819.87 其他30.36真菌10.12 白色念珠菌10.12合計(jì)817100.00

注：PICU=兒童重癥監(jiān)護(hù)病房

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

Table3 Drug resistance of major Gram-positive cocci to common antibacterial drugs

抗菌藥物肺炎鏈球菌(n=90)金黃色葡萄球菌(n=81)阿莫西林/舒巴坦- 16(19.75)苯唑西林- 16(19.75)阿莫西林39(43.33)- 復(fù)方新諾明89(98.89)6(7.41)紅霉素90(100.00)48(59.26)克林霉素85(94.44)24(29.63)利福平0 2(2.47)氯霉素9(10.00)- 氯潔霉素- 36(44.44)莫西沙星- 4(4.93)青霉素G36(40.00)73(90.12)慶大霉素- 12(14.81)頭孢唑啉- 11(13.58)四環(huán)素84(93.33)14(17.28)頭孢噻肟46(51.11)- 萬(wàn)古霉素0 0 左氧氟沙星0 5(6.17)

注：-為未做藥敏試驗(yàn)

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

注：-為未做藥敏試驗(yàn)

2.4 產(chǎn)ESBLs菌株和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢測(cè) 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率分別為78.57%(55/70)和71.74%(66/92),金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為20.98%(17/81)。

3 討論

本研究顯示蘇州地區(qū)PICU重癥患兒下呼吸道感染主要病原體為革蘭陰性菌，與國(guó)內(nèi)多家ICU報(bào)道相似[1-2]。占優(yōu)勢(shì)的革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腦膜炎敗血黃色桿菌、陰溝腸桿菌。近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用，條件致病菌檢出率大大增高，一些原來(lái)無(wú)致病性或毒力低的革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，已變?yōu)橛卸玖椭虏⌒缘牟≡w，并且對(duì)常用的抗菌藥物有一定的耐藥性。我院PICU 患兒下呼吸道感染以銅綠假單胞菌居首位，與有關(guān)報(bào)道相似[3-4]，其對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率>60%，對(duì)碳毒霉烯類(lèi)耐藥率為50%左右，與有關(guān)報(bào)道不一致[4]，對(duì)氨基糖甙類(lèi)耐藥率僅為15.00%，這與本地區(qū)廣泛使用各種抗菌藥物，而氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物在兒科使用受限有關(guān)。

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率分別為71.74%與78.57%，高于全國(guó)19家醫(yī)院水平[2]，對(duì)氨芐西林耐藥率>90%，對(duì)多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率>70%，與其易產(chǎn)生ESBLs有關(guān)。其僅對(duì)頭孢西丁、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林、頭孢哌酮等抗菌藥物保持較高的敏感性。碳青霉烯類(lèi)對(duì)ESBLs菌仍保持強(qiáng)大的抗菌活性，耐藥率為0。其對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制為產(chǎn)生特異的β-內(nèi)酰胺酶包括ESBLs和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC頭孢菌素酶[5]，能水解三代頭孢菌素及單環(huán)類(lèi)抗菌藥物，而且ESBLs可通過(guò)接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)移方式在菌株間傳播,具有潛在危險(xiǎn)性。

洋蔥伯克霍爾德菌在我院危重患兒下呼吸道感染中占有一定比例，超過(guò)鮑曼不動(dòng)桿菌與大腸埃希菌，與國(guó)內(nèi)多家PICU報(bào)道不盡相同[1-3]，說(shuō)明該菌已逐漸成為PICU重要的條件致病菌。盡管痰液中分離到該菌，并不能確定是定植菌或是致病菌，但一旦感染該菌，治療相當(dāng)困難，故應(yīng)引起高度重視。本研究顯示洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、氨基糖甙類(lèi)完全耐藥，對(duì)氨曲南、頭孢曲松、亞胺培南的耐藥率均>50%，對(duì)有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物、喹諾酮類(lèi)、多數(shù)三代及四代頭孢菌素、復(fù)方新諾明、美洛培南耐藥率較低。這與葉俊琴等[6]的報(bào)道有較大差異，可能與不同地域用藥情況不同有關(guān)。洋蔥伯克霍爾德菌耐藥性包括細(xì)菌本身固有的耐藥(其外膜通透性差對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物具有天然耐藥性)[7]，并且可通過(guò)自發(fā)變異、質(zhì)粒或整合子的基因轉(zhuǎn)移等從其他細(xì)菌中獲得耐藥性[8]。

流感嗜血桿菌是兒童呼吸道感染的常見(jiàn)菌，本研究中流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明完全耐藥，對(duì)氨芐西林、頭孢克洛耐藥率>30%。2010年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示兒童該菌對(duì)氨芐西林、頭孢克洛的耐藥率大于35%[9]，我院流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率與全國(guó)水平相同。對(duì)頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、阿奇霉素、氯霉素敏感性較高，對(duì)三代頭孢、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)無(wú)耐藥。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥的主要機(jī)制是菌株產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶TEM-1型酶，其次是ROB-1型酶。另外染色體編碼的floh及編碼在SulA類(lèi)似物中的基因突變引起流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥性[10]。

嗜麥芽窄食單胞菌是廣譜抗菌藥物大量使用后由定植菌發(fā)展為病原體，多侵犯危重患兒。該菌外膜的低滲透性對(duì)多種抗菌藥物不易滲透，嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶，主要水解碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，因此該菌表現(xiàn)為對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物高度耐藥；而且可產(chǎn)生頭孢菌素酶，能水解青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗菌藥物，克拉維酸可抑制其活性；還可水解氨曲南使其耐藥。該菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)耐藥，主要由水解氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的天然修飾酶引起，表現(xiàn)為天然耐藥[11]。本研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、二代、三代及四代頭孢菌素高度耐藥，對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、喹諾酮類(lèi)及加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低。全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、左氧氟沙星耐藥率約為2%～10%[12]，我院結(jié)果與全國(guó)水平相似。

本研究顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率為51.47%，對(duì)氨曲南、二代頭孢菌素、氨芐西林的耐藥率均>80%，對(duì)復(fù)方新諾明、慶大霉素、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率在15%左右，對(duì)妥布霉素、阿米卡星、米諾環(huán)素、喹諾酮類(lèi)及哌拉西林無(wú)耐藥，對(duì)碳青霉烯類(lèi)及加有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物仍高度敏感。較成人耐藥水平低[13]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變、外膜透性降低、主動(dòng)外排增強(qiáng)等[14]。

本研究顯示肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、磺胺類(lèi)高度耐藥，耐藥率大于90%，高于國(guó)內(nèi)4家兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果[15]。對(duì)利福平、萬(wàn)古霉素及左氧氟沙星高度敏感，未見(jiàn)耐藥。肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制主要是PBPs變異，導(dǎo)致抗菌藥物與靶位的親和力下降。肺炎鏈球菌耐紅霉素的機(jī)制主要是ermB基因介導(dǎo)的靶位改變和mefE基因介導(dǎo)的藥物外排。肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥主要是二氫葉酸還原酶基因突變導(dǎo)致甲氧芐啶與二氫葉酸還原酶親和力降低。對(duì)四環(huán)素的耐藥是因tetM 和tetO基因編碼的蛋白可保護(hù)細(xì)菌免受抗菌藥物對(duì)核糖體蛋白合成的抑制作用[16]。

本研究顯示對(duì)金黃色葡萄球菌敏感性較好的為萬(wàn)古霉素、利福平、復(fù)方新諾明及左氧氟沙星。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為20.98%，對(duì)常用的抗菌藥物呈較高的耐藥性。MRSA的耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生特殊的PBPs，使細(xì)菌與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的親和力降低，同時(shí)，由于基因間的協(xié)調(diào)作用產(chǎn)生對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的高度耐藥，且呈現(xiàn)多重耐藥。

總之，本地區(qū)PICU下呼吸道感染7種主要革蘭陰性菌對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的耐藥性不同，青霉素G、紅霉素、克林霉素、磺胺類(lèi)對(duì)本地區(qū)兩種主要革蘭陽(yáng)性菌不敏感。抗菌藥物選擇范圍之狹窄，對(duì)臨床用藥帶來(lái)極大壓力。

本研究中合并先天性心臟病者占15.38%，機(jī)械通氣者近30%，呼吸機(jī)使用超過(guò)一周者多合并2種或3種病原體感染，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，與先天性心臟病患兒年齡幼小、肺部充血、免疫功能低下；氣管插管的患兒吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸道屏障功能降低，氣道上皮細(xì)胞損傷等使呼吸道細(xì)菌定植數(shù)量增加，及胃食管反流致胃腸內(nèi)病原體向口咽部移位而被吸入等因素有關(guān)。因而及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析本地區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，掌握PICU下呼吸道優(yōu)勢(shì)菌株分布及耐藥性變化，指導(dǎo)抗菌藥物的早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，有利于危重患兒的及時(shí)治療，特別是依據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療為目標(biāo)性治療，合理使用抗菌藥物是減緩耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵。同時(shí)，PICU應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，避免交叉感染，是緩解耐藥菌株傳播的重要手段，也是醫(yī)務(wù)人員的重要職責(zé)。

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