孫洪雨，張 武，鄭維鍔，陳文俊

（浙江省瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥。晚期惡性腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，特別是晚期胃腸道惡性腫瘤，極易出現(xiàn)惡性腸梗阻。國外文獻報道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌（5.5%～51%）、結(jié)直腸癌（10%～28%）和胃癌（30%～40%），鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見，分別為61%和33%，＞20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%［1］。惡性腸梗阻導致腫瘤患者腹脹、腹痛、嘔吐明顯，無法進食，生活質(zhì)量很差。我們采用中西醫(yī)結(jié)合能有效減輕和緩解癥狀，顯著提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將臨床體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 全組96例患者中有94例均經(jīng)手術(shù)病理診斷為惡性腫瘤，且有全腹增強CT提示腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，有2例經(jīng)血CA199、全腹增強CT及PET／CT臨床診斷為胰腺癌。腸梗阻常見惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等癥狀。由于梗阻的部位、程度不同而癥狀有多少及輕重的不同，梗阻部位較高，則嘔吐較明顯；梗阻部位偏低，則腹痛更顯著；不完全性腸梗阻可有排便或排氣，腹痛為陣發(fā)性，可自行緩解。腹部體檢可見腸型，蠕動波，腹部壓痛，腸鳴音活躍、亢進或消失。X線腹部立位平片或腹部CT可見腸管明顯擴張和多個液平面。根據(jù)惡性腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移病史及腸梗阻癥狀和體征，結(jié)合影像學表現(xiàn)，即可明確診斷為惡性腸梗阻。

1.2 一般資料 2005年10月—2011年10月我科收治的晚期惡性腫瘤伴惡性腸梗阻患者共96例，其中男69例，女27例；年齡最小29歲，最大80歲，平均（54.6±5.45）歲；結(jié)腸癌32例，胃癌19例，直腸癌16例，卵巢癌12例，胰腺癌4例，食管癌、原發(fā)性肝癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤各2例，膽囊癌、肺癌、膀胱癌、宮頸癌、胃腸道間質(zhì)瘤各1例。

2 治療方法

2.1 禁食、禁水 避免加重梗阻癥狀。

2.2 胃腸減壓 全部病例均插胃管行胃腸減壓術(shù)，通過負壓吸引，將積聚的胃液、膽道分泌物等引流出來，減輕胃腸道負荷，以減輕嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，減少嘔吐物吸入氣管的可能性。

2.3 腹部熱敷 熱水袋用毛巾包裹，行腹部熱敷，可促進腸蠕動及肛門排氣。外敷時應(yīng)避免腹部皮膚燙傷。

2.4 藥物治療

2.4.1 全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 全部病例均予以中心靜脈置管，靜脈補充營養(yǎng)液，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀、脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素等，液體量控制在1 000～2 000 mL左右，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.4.2 質(zhì)子泵制劑 應(yīng)用潘妥洛克或奧美拉唑等質(zhì)子泵制劑，減少胃酸分泌，保護胃黏膜。

2.4.3 鎮(zhèn)痛藥物 應(yīng)用芬太尼透皮貼劑止痛，從小劑量開始，逐漸遞加劑量，爆發(fā)痛臨時應(yīng)用強痛定針（布桂嗪）、嗎啡針止痛，阿片類藥控制不佳的腹部絞痛可用抗膽堿類藥物解痙止痛，如山莨菪堿、東莨菪堿等。

2.4.4 止吐藥物 對于腸梗阻早期、不完全性梗阻，可用促動力類止吐藥止吐，如甲氧氯普胺（胃復安）；對于完全性機械性腸梗阻，可用中樞止吐藥，如氟哌啶醇、氯丙嗪等。

2.4.5 生長抑素類藥物 善寧是生長抑素的合成類似物，可抑制胃腸液的分泌，0.1 mg皮下注射，每天2次；嚴重者可每6 h 1次，或0.4～0.6 mg持續(xù)24 h靜脈微泵注射。

2.4.6 中藥保留灌腸 以行氣通腑為基本治則，方用小承氣湯加味。處方：生大黃（后下）15～30 g，枳實 30 g，厚樸 30 g，萊菔子 30 g，木香 30 g，大腹皮30 g，蒲公英30 g，延胡索30 g。用水煎煮，每劑濃煎至200 mL，每日保留灌腸1次。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標準 根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學、進食情況是否改善等情況，將療效分為顯效、有效和無效，其中顯效及有效時間均需持續(xù)至少1個月以上。① 顯效：臨床癥狀、體征消失，排便、排氣功能正常，停止胃腸減壓，X線或CT檢查腸無積氣和積液，能正常進食者；② 有效：臨床癥狀、體征減輕，存在排便、排氣，停止胃腸減壓，液平面減少但未完全消失；③ 無效：臨床癥狀無緩解或有所加重，體征無消失或加重，仍需胃腸減壓，X線檢查同治療前無變化或加重。

3.2 結(jié)果 顯效17例，有效58例，無效21例，總有效率78.125%。其中2例無效者，患者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后腸梗阻癥狀緩解，但僅1個月即再次出現(xiàn)腸梗阻。有2例腸梗阻后出現(xiàn)腹壁手術(shù)切口疝破潰，腸管亦向外局限性破潰，無腹腔感染，就如同造瘺術(shù)，即予人工肛門袋外貼引流。

4 討 論

晚期惡性腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移伴惡性腸梗阻患者往往因嘔吐、不能進食而體質(zhì)狀況隨即變差，一般無法耐受手術(shù)及放化療，且手術(shù)創(chuàng)傷可刺激腫瘤生長、促進腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腸梗阻因反復嘔吐導致體液大量丟失，且需禁食，極易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，故應(yīng)補充靜脈營養(yǎng)液及電解質(zhì)，以滿足患者的生理需要。但是補液過多又可能導致胃腸道分泌量增加，使腹脹等癥狀加重，并出現(xiàn)水腫等，故應(yīng)重視補液可能導致的不良反應(yīng)，我們臨床體會認為補液不宜超過2 L。TPN主要提供患者的基本營養(yǎng)需求，可延長患者的生存期，但長時間應(yīng)用也可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如中心靜脈置管血栓形成、感染及肝功能異常等。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者（腫瘤生長緩慢，可能因為饑餓而非腫瘤擴散而死亡者）。于世英等［1］研究結(jié)果顯示，TPN適用于 Karnofsky行為狀態(tài)（KPS）評分＞50%，而且預(yù)期生存時間＞2個月的MBO患者。我們臨床發(fā)現(xiàn)，對于預(yù)期生存期在1個月以上，應(yīng)用TPN不超過1個月者，均未見明顯不良反應(yīng)。

奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強且持久，半衰期較天然抑素長30倍。奧曲肽具有多種生理活性，如抑制胃腸道和胰內(nèi)分泌激素、縮膽囊素-胰酶泌素、胃酸、胰酶等的分泌，抑制膽囊排空，減少胰腺分泌，可減少腸道過度分泌，并可增強腸道對水和Na＋的吸收。奧曲肽一方面減少胃腸道分泌量，另一方面增強腸道對水、鈉的吸收，故可減輕嘔吐癥狀。同時早期聯(lián)用甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀，而且可協(xié)同促進腸運動功能快速恢復，逆轉(zhuǎn)腸梗阻［1］。我們臨床體會，在奧曲肽的正常劑量范圍內(nèi)，劑量越大，往往療效越佳；與促胃腸動力藥、抗膽堿類藥等聯(lián)用并無明顯不良反應(yīng)。

按WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南，癌痛藥物治療首選口服途徑給藥，但惡性腸梗阻患者多有嘔吐，不宜口服給藥。我們應(yīng)用芬太尼透皮貼劑止痛安全、有效，惡心、嘔吐及抑制胃腸蠕動等毒副作用并不明顯，對胃腸蠕動的抑制作用比較弱，不會加重腸梗阻。

惡性腸梗阻屬中醫(yī)“關(guān)格”、“反胃”范疇，為中醫(yī)六腑急癥。“六腑以通為用”，惡性腸梗阻的主要病機為瘀毒水濕互結(jié)，腑氣不通，不通則痛，發(fā)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥。治療當以行氣通腑、化瘀解毒為法。本方中選用苦寒之生大黃為主藥，破積攻瘀，通滯瀉下，其有效成分為蒽醌衍生物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其能“破癥瘕積聚，……蕩滌腸胃，推陳致新”。大黃大劑量生用，因局部灌腸，雖體虛者亦無虞；枳實破氣消積；厚樸行氣消積，燥濕除滿；萊菔子消積除脹；大腹皮下氣寬中；木香行氣止痛；延胡索活血祛瘀，行氣止痛；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，全方共奏行氣通腑、化瘀解毒之功。中藥保留灌腸，藥物通過腸黏膜吸收，促進腸蠕動及排氣、排便，從而使腸梗阻癥狀得到減輕或緩解。臨床應(yīng)用中，我們體會小腸梗阻療效較差，而大腸梗阻基本均有效。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腸梗阻可使腸梗阻癥狀減輕或緩解，療效確切，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，為后續(xù)的抗腫瘤治療提供了機會，以期盡可能地延長生存期。

［1］于世英，王杰軍，王金萬，等.晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識［J］.中華腫瘤雜志，2007，29（8）：637-640.