山東大學齊魯醫(yī)院 劉新農，李 峰，李 揚，王 磊

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)歷經(jīng)20 余年的發(fā)展，現(xiàn)已成為安全有效的常規(guī)術式［1］，其并發(fā)癥發(fā)生率較低(0.8%～2.5%)，其中腹腔感染或腹腔膿腫是LC 的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.03%，多系膽囊破裂后感染性膽汁或結石漏入腹腔所致［2］。由于發(fā)病率極低，往往不能引起臨床醫(yī)生的重視，但如果不采取有效的預防及處理措施，可導致患者罹患膿毒癥，甚至死亡［3］?，F(xiàn)將3 例LC 術后并發(fā)嚴重腹腔感染的病例報道如下。病例一，女，48 歲。因上腹部不適20 d、皮膚鞏膜黃染7 d 首診于我院。入院時腹部CT 提示膽囊結石伴膽囊炎、肝右葉前上段肝內膽管結石伴膽總管擴張、脾大;化驗結果示重度貧血(RBC 2.34 ×1012/L，HGB 67 g/L，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)2.96%;WBC 4.5 ×109/L，NEU 60%)、肝功能異常(TBIL 262.8 μmol/L，DBIL 160. 1 μmol/L，IBIL 102. 7 μmol/L，ALT 84 U/L，GGT 163 U/L，AKP 113 U/L)及低鉀血癥(K 3.1 mmol/L)，入院后經(jīng)骨髓穿刺診斷為溶血性貧血。暫僅行LC，術中探查，見膽囊充血水腫，張力較高，充滿黑色結石。術后第1 天，患者即發(fā)熱，體溫38.7℃;第2 天患者自述腹部脹痛、胸悶、呼吸困難，急查胸腹部CT 提示急性胃擴張、結腸擴張，膽囊床、右肝外側積液、右側胸腔積液;聽診未聞及腸鳴音;隨即行胃腸減壓(當即引出約150 ml 氣體及約100 ml 墨綠色胃液)，在B 超引導下經(jīng)皮右肝下積液穿刺置管引流(當即引出約40 ml 黃色膿性液體)，并送檢腹腔引流液進行細菌培養(yǎng)。次日，細菌培養(yǎng)結果提示肺炎克雷伯桿菌，對倍能敏感，行倍能抗炎治療，并輸血糾正貧血。經(jīng)充分腹腔引流、抗炎等對癥支持治療后，患者體溫恢復正常，病情穩(wěn)定，建議到血液科接受溶血性貧血治療。病例二，女，82 歲。44年前因十二指腸潰瘍行胃大部切除術;慢性膽囊炎、膽囊結石10 余年，間斷服用利膽藥物，效果可;腦梗塞病史半年余，服用“阿司匹林、思考林、腦心通膠囊”等藥物治療，右下肢活動不良;2 個月前因慢性膽囊炎急性發(fā)作在我院行經(jīng)皮肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)，現(xiàn)行LC，術中分離粘連、顯露膽囊后，拔除PTGBD 管過程中少量膽汁漏出。術后前4 天患者病情較穩(wěn)定，第5 天開始發(fā)熱，最高達39℃，即時化驗結果提示W(wǎng)BC 6.5 ×109/L，NEU% 82.54%，血鉀3.3 mmol/L、血鈣1.83 mmol/L，CT 檢查提示少量腹腔積液。次日，B 超檢查提示結腸擴張，腹腔積液，復查CT 提示腹腔積液增多，隨即行腹腔穿刺引流，當時引出約30 ml 淡黃色膿性液體，并行引流液細菌培養(yǎng)。腹腔引流術后第3 天患者仍發(fā)熱，體溫38.2℃，引流液培養(yǎng)結果提示肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌，繼續(xù)予以抗炎治療。經(jīng)充分腹腔引流及反復沖洗腹腔、積極抗炎等對癥支持治療后，患者體溫逐漸恢復正常，病情好轉。最終住院21 d 治愈后出院。病例三，女，37 歲。因查體發(fā)現(xiàn)膽囊結石，為求手術來我院就診。擇期行腹腔鏡保膽取石術，在結石取出過程中少量結石落入腹腔，取出殘余結石并用大量生理鹽水沖洗，無殘余結石。術后當晚，患者突然發(fā)熱，體溫高達39.2℃，腹肌緊張，右側腹壁及大陰唇處皮膚紅腫。B 超檢查見盆腔、膽囊床周圍大量積液，隨即行B 超引導下腹腔膿腫穿刺引流術，分別于腹腔(膽囊床)、盆腔置入14Fr 引流管，引出約300 ml 黃白色膿液。次日，化驗結果提示W(wǎng)BC 1.66 ×109/L，NEU% 85.4%，膿液培養(yǎng)結果顯示肺炎克雷伯桿菌，對喹諾酮類藥物敏感，行喹諾酮抗炎、輸液支持治療。術后第8 天B 超提示右肝上間隙膿腫，隨即行B 超引導下腹腔膿腫穿刺引流術，24 h 內引流出黃白色膿性液體約350 ml，右腹部皮下腫脹未見好轉。隨后幾天，右肝上間隙引流管引流液逐漸減少，右側腹股溝區(qū)紅腫疼痛較前減輕，患者病情穩(wěn)定，體溫恢復正常，相繼拔除腹部引流管，患者住院24 d 后治愈出院。

討 論 LC 是膽囊良性疾病手術治療的主流術式。腹腔膿腫或腹腔感染是LC 術后罕見卻嚴重的并發(fā)癥，預防與及時有效治療至關重要。正常情況下，膽汁是無菌的，但理論上腸道細菌可逆行進入膽道及膽囊，從而導致感染。膽漏是導致腹腔感染最直接的誘發(fā)因素，不伴有膽漏的嚴重腹腔感染少見報道［4］。本組3 例患者術后均未出現(xiàn)膽漏，卻并發(fā)嚴重腹腔感染，其特征有:(1)患者年齡較大、合并癥多、抵抗力差;(2)手術時間相對較長，伴有膽汁或結石漏入腹腔;(3)細菌培養(yǎng)結果證實致病菌均為肺炎克雷伯桿菌;(4)全身反應重，出現(xiàn)呼吸困難、缺氧等ARDS 表現(xiàn)及腸麻痹。

我們體會:(1)病例一，盡管患者術前合并溶血性貧血，肝功能低下及低鉀血癥等，術前予以輸血、保肝及補鉀等對癥治療。術中見膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連較重，手術時間相對較長，但未出現(xiàn)膽囊及膽管破裂情況。術后第1 天開始發(fā)熱，臨床表現(xiàn)及CT 檢查提示胃腸功能麻痹。我們考慮術后腹腔感染可能主要與膽囊急性炎癥有關。此外，胃腸功能麻痹導致胃腸粘膜屏障破壞，腸內細菌移位，從而加重了腹腔感染。目前膽囊急性炎癥期能否行LC 仍存有爭議［5］，外科醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況嚴格把握手術適應證。(2)病例二，患者術后第5 天才出現(xiàn)發(fā)熱，這主要與老年患者機體應激反應遲鈍有關。分析其病例資料不難發(fā)現(xiàn)，患者存在慢性膽囊結石伴膽囊炎，術前2 個月接受PTGBD 置管治療，于此次手術中拔除，難以避免導管或膽囊內潛在的感染性膽汁或結石進入腹腔。腹腔引流液細菌培養(yǎng)結果提示為肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌，為腸道常駐菌群［6］。腹腔感染的病原體更有可能直接來自病變膽囊，而病原體來源途徑可能為:經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或膽腸循環(huán)進入膽囊;體外病原體經(jīng)PTGBD 引流進入膽囊。術中拔除PTGBD 引流管是導致腹腔感染的關鍵性操作。(3)病例三，患者為青年女性，患有膽囊多發(fā)結石。患者于術后當晚開始發(fā)熱，且病情進展迅速，很快發(fā)展為腹腔、盆腔的廣泛性感染。術中取石網(wǎng)破裂，結石落入腹腔，這是導致術后腹腔感染最直接的原因。盡管術中仔細探查，盡可能將殘余結石全部取出，并用大量生理鹽水沖洗腹腔，術后也難免出現(xiàn)腹腔感染。文獻報道，LC 術中結石落入腹腔時，術者將較大結石揀出后用大量生理鹽水沖洗，并常規(guī)放置腹腔引流管，少量殘留結石對術后機體無嚴重不良影響，甚至可吸收，而目前尚無急性嚴重腹腔感染的報道［7］。

盡管3 例患者在B 超引導下行腹腔穿刺引流術、積極應用敏感抗生素及輸液等對癥支持治療后，均痊愈出院，但住院時間均超過15 d，給患者帶來的經(jīng)濟負擔及痛苦是巨大的。我們體會:(1)積極鑒別高?；颊?，嚴格把握LC 手術適應證;(2)術中仔細操作，盡量避免膽囊破裂、膽汁或結石漏出;(3)術后密切觀察引流管情況，尤其引流液的量、顏色及性狀;(4)嚴格把握保膽取石術的適應證，膽囊炎癥較重、多發(fā)泥沙樣結石盡量避免行保膽手術;(5)體溫升高往往是腹腔感染的首發(fā)癥狀。本組病例為單中心、小樣本的病例分析，其結論可靠性尚需多中心、大樣本研究進一步證實。

［1］Mosimann F. Laparoscopic cholecystectomy has become the new gold standard for the management of symptomatic gallbladder stones［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(69):1-3.

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［3］Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis［J］.World J Gastrointest Surg，2013，5(4):73-82.

［4］雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726 例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥分析及預防處理對策探討［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(2):79-81.

［5］Sista F，Schietroma M，Santis GD，et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis，complicated by peritonitis［J］.World J Gastrointest Surg，2013，5(4):73-82.

［6］楊玉英，張錦前，王慧珠，等.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎患者腹水培養(yǎng)陽性的病原菌分析［J］.中華傳染病雜志，2005，23(6):402-405.

［7］Dida K，Mostafa G.Complications of spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy［J］.Am Surg，2013，79(3):E106-107.