張汶虎，王亦軍

(煙臺(tái)龍礦中心醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，265700)

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為經(jīng)典、成熟的術(shù)式，并成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。初學(xué)者多行經(jīng)典四孔法LC，術(shù)中暴露較好，操作安全、可靠。我院為基層醫(yī)院，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)較晚，2011年3月至2013年3月我們應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎患者96 例，均采用三孔懸吊法施術(shù)，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組96 例患者中男55 例，女41 例;32～72歲，平均(50 ±1)歲。根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前均明確診斷，其中膽囊結(jié)石58 例、膽囊息肉20 例、慢性膽囊炎18 例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，術(shù)前不留置導(dǎo)尿管及胃管，患者常規(guī)取頭高足低30 度、左傾15 度位。術(shù)者立于患者右側(cè)，監(jiān)視器置于患者頭右側(cè)。臍上做弧形或縱行1 cm切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下穿刺0.5 cm Trocar。探查腹腔，于右側(cè)肋間選擇合適位置穿入縫針，尾部絲線固定于體外，腹腔內(nèi)縫合膽囊底部，將體外絲線拉緊固定，向上懸吊膽囊，以充分暴露術(shù)野，無(wú)需助手輔助，解剖膽囊三角，游離膽囊管，穿入7 號(hào)絲線，于膽囊管近端結(jié)扎2 道，遠(yuǎn)端結(jié)扎1 道，膽囊動(dòng)脈予以鉗夾燒灼處理，用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離至膽囊底部，保留少許漿膜層組織，此時(shí)肝臟仍被向上掀起，膽囊床創(chuàng)面暴露良好，仔細(xì)止血，沖洗并檢查術(shù)野內(nèi)有無(wú)膽漏、出血，必要時(shí)于肝下放置引流管，最后剝離膽囊，置入標(biāo)本袋，剪斷體外絲線，將膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)，引流管可經(jīng)右鎖骨下切口引出，標(biāo)本自臍部切口取出，臍部切口縫合，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

本組94 例成功完成三孔懸吊法LC，2 例因膽囊周圍粘連、解剖不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均(50±20)min;術(shù)后6～12 h 下床活動(dòng)，住院3～7 d，平均(5 ±1)d。術(shù)后無(wú)腹腔出血、感染及手術(shù)死亡病例。

3 討 論

LC 已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用四孔法操作［1］，我院開(kāi)展LC 后，均采用三孔懸吊法施術(shù)，效果良好，僅2 例患者因膽囊與周圍粘連緊密、解剖不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;余均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們體會(huì):(1)LC 初期應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，宜選擇病史短、膽絞痛發(fā)作次數(shù)少、膽囊壁厚小于0.5 cm 的非急性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉病例，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬［2］。急性膽囊炎尤其結(jié)石性膽囊炎發(fā)作72 h 內(nèi)急診手術(shù)是可行的［3］。(2)目前LC 采用三孔懸吊法已非常成熟，與四孔法相比，減少一個(gè)切口，且僅1 個(gè)1 cm 切口，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小。術(shù)野暴露較好，也可完成萎縮性膽囊炎及急性膽囊炎手術(shù)。(3)處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)可使用鈦夾、可吸收夾、絲線;但金屬鈦夾術(shù)后殘留體內(nèi)可導(dǎo)致影像學(xué)檢查受限，且鈦夾脫落可引發(fā)膽汁性腹膜炎，電傳導(dǎo)熱損傷可導(dǎo)致膽管狹窄等并發(fā)癥;可吸收夾價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院的患者難以接受;我們建議應(yīng)用絲線結(jié)扎，手術(shù)安全可靠，價(jià)格低廉。(4)切斷或夾閉任何管道前，均應(yīng)確認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，如膽總管及肝總管無(wú)法暴露，必須確認(rèn)管道與膽囊的關(guān)系，確認(rèn)進(jìn)入膽囊的血管或膽囊管后再切斷［4］。(5)術(shù)中遇膽囊動(dòng)脈出血，切忌盲目鉗夾，以免造成副損傷，此時(shí)應(yīng)暫時(shí)壓迫，吸出積血，再分離血管周圍組織，解剖清楚后鉗夾，操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［5］。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征包括:(1)手術(shù)區(qū)及膽囊三角暴露困難，解剖關(guān)系不清;(2)無(wú)法控制的出血;(3)急性炎癥導(dǎo)致膽囊瓷化;(4)膽囊惡性腫瘤;(5)與肝外膽管粘連緊密的萎縮性、化膿性、壞疽性膽囊炎;(6)膽管、血管變異，懷疑膽管損傷。

總之，LC 具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)野清晰、探查范圍廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全、有效。盡管目前LC 有四孔法、三孔法、單孔法，近年還開(kāi)展了經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)，但我們體會(huì)基層醫(yī)院開(kāi)展LC，三孔懸吊法技術(shù)成熟，手術(shù)區(qū)暴露充分，成功率高，創(chuàng)傷相對(duì)較小，體內(nèi)無(wú)異物殘留，初學(xué)者容易學(xué)習(xí)與掌握。

［1］王定新.三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):368-369.

［2］朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:237-250.

［3］江群剛，程真平，朱求實(shí)，等.標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):366-367.

［4］鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:323-328.

［5］陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔，等.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社，2000:150-156.