屠文龍 徐位蕓 杜光生

右美托咪啶鎮(zhèn)靜在纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管中的應(yīng)用

屠文龍 徐位蕓 杜光生

保留呼吸經(jīng)鼻纖維支氣管鏡（纖支鏡Fiberoptic Bronchoscope,FOB）引導(dǎo)氣管插管是臨床麻醉中解決困難氣道安全有效的方法[1]。但在插管過(guò)程中若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不當(dāng)會(huì)引起患者強(qiáng)烈不適，呼吸抑制影響插管的成功，故選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物很有必要。筆者選擇右美托咪啶鎮(zhèn)靜用于保留呼吸纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月～2011年11月麻醉前評(píng)估為困難氣道的患者40例，男33例，女7例，年齡20～70歲，平均（40±2.3）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：D組為右美托咪啶組，C組為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、體重等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體格檢查符合以下其中一項(xiàng)即屬困難氣道：（1）Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（2）甲頦距離＜6㎝；（3）張口度＜3㎝；（4）頸部活動(dòng)受限者。1.2 方法 患者入室后開(kāi)放外周靜脈。連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP），平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR），脈搏氧飽和度（SpO2）。FOB插管前15minD組靜脈泵注右美托咪啶（批號(hào)：10020334，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）負(fù)荷量1μg/kg（輸注時(shí)間15min），然后以0.5μg.kg-1·h-1速度持續(xù)泵注。C組給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.2μg/ kg，丙泊酚2mg.kg-1·h-1速度靜脈泵注。兩組插管前10min予2%利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，1%丁卡因行鼻腔及咽喉部噴霧表面麻醉，1%麻黃素0.5ml滴注插管側(cè)鼻腔。采用Ramsay鎮(zhèn)靜程度評(píng)分法，待患者達(dá)到4～5分時(shí)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)保留呼吸經(jīng)鼻氣管插管。插管由熟練掌握FOB插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。觀察記錄兩組患者麻醉前（T0）、兩組輸注藥物過(guò)程中Ramsay評(píng)分達(dá)4～5分時(shí)插管前（T1）MAP、 HR、SpO2的最低值；插管過(guò)程 中（T2）上述指標(biāo)的最高值；同時(shí)觀察患者對(duì)插管的耐受程度：Ⅳ級(jí)為插管沒(méi)有不適，完全可以耐受；Ⅲ級(jí)為插管有輕微不適，容易耐受；Ⅱ級(jí)為插管有明顯不適，勉強(qiáng)可以耐受；Ⅰ級(jí)為掙扎反抗而不能進(jìn)行插管，插管不能耐受。將Ⅰ、Ⅱ級(jí)視為耐受差，Ⅲ、Ⅳ級(jí)視為耐受良好。兩組患者若SpO2降至90%以下，給予面罩給氧。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR變化情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化比較（，n=20）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化比較（，n=20）

注：與本組T0、T2時(shí)比較，*P＜0.05；與C組比較，△P＜0.05

組別MAP(mmHg)HR(次/min) T0T1T2T0SpO2(%) T1T2T0T1T2D組C組71.8±5.4 72.2±4.6 68.4±5.6 69.1±5.2 72.2±8.4△88.2±10.3 76.2±11.2 76.4±10.2 61.2±6.8△*71.6±4.8 74.2±6.4△96.4±5.8 98.4±1.2 98.2±1.0 94.0±2.1△88.0±1.0 98.6±1.2 97.4±2.0

由表1可見(jiàn)，兩組患者T1時(shí)HR均降低，但D組HR降低較C組顯著（P＜0.05），且T2時(shí)C組恢復(fù)明顯（P＜0.05）。T1時(shí)兩組患者SpO2均有所下降，但C組患者SpO2下降顯著（P＜0.05），插管過(guò)程中，需面罩吸氧輔助。插管過(guò)程中C組MAP升高較D組明顯（P＜0.05）。2.2 插管耐受情況比較 D組氣管插管耐受良好率85%（17/20），高于C組[25%（5/20），P＜0.05]。

3 討論

麻醉前評(píng)估為困難氣道需全身麻醉下手術(shù)患者，選擇清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下保留呼吸經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管是最安全可靠的方法。麻醉方法以表面麻醉為主，輔助一啶劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。但在插管過(guò)程中若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不當(dāng)會(huì)引起患者的強(qiáng)烈不適、不能配合甚至插管失敗，造成呼吸抑制等情況。以往常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，單獨(dú)或復(fù)合用于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣管插管，當(dāng)達(dá)到較滿意的鎮(zhèn)靜效果時(shí)，常因呼吸抑制需反復(fù)輔助吸氧而給插管帶來(lái)不便，甚至威脅患者生命。同時(shí)氣管插管所致應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，氣管插管會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率驟升，誘發(fā)心肌缺血和心律失常，對(duì)合并心腦血管疾病的患者危險(xiǎn)更大。

右美托咪啶是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核和脊髓的α2腎上腺素能受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在聯(lián)合用藥時(shí)可以減少阿片類藥物的用量，并且無(wú)呼吸抑制[2]。通過(guò)抗交感作用抑制去甲腎上腺素的釋放，有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活延髓的α2受體興奮迷走神經(jīng)引起心率和血壓的下降[3]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)Ramsay評(píng)分達(dá)到4～5分時(shí)，D組插管前SpO2最低在92%，C組部分患者SpO2最低在90%以下，須面罩吸氧待SpO2上升至正常后再插管，表明D組患者呼吸抑制程度較C組輕（P＜0.05）。另外，在插管過(guò)程中當(dāng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí)，D組患者嗆咳發(fā)生率較C組低（P＜0.05），體動(dòng)反應(yīng)小。C組MAP、HR升高較D組明顯（P＜0.05），D組患者更易耐受氣管導(dǎo)管，表明右美托咪啶可以減輕插管反應(yīng)。

綜上，靜脈輸注右美托咪啶用于經(jīng)鼻保留自主呼吸纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的鎮(zhèn)靜，具有對(duì)呼吸影響小，明顯降低氣管插管的氣道及心血管應(yīng)激反應(yīng)，患者易于耐受氣管導(dǎo)管等優(yōu)點(diǎn)，是比較理想的清醒氣管插管鎮(zhèn)靜輔助藥。右美托咪啶的起效時(shí)間為15min，快速輸注會(huì)引起血壓升高、心率減慢[4]，因此臨床應(yīng)用時(shí)需緩慢注射,對(duì)合并有竇性心動(dòng)過(guò)緩者尤應(yīng)慎重使用。

[1]Ron M Walls,Robert C Luten,Michael F Murphy,et al.Basic airway management[M].In.Manual of emergency airway management. 2nd edition，Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 13-36.

[2]Kobayashi A,Okuda T,Kotani T,et al.Afficacy of dexmedetomidine for controlling delirium in intensive care unit patients[J].Masui,2007,56(10):1155-1160.

[3]Munro H M,Felix D E,Nykanen D G.Dexmedetomidine for diagnostic cardiac catheterization in a child with idiopathic pulmonary hypertension[J].J Clin Anesth,2009,21(6):435-438.

[4]Hammer G B,Drover D R,Cao H,et al.The effects of dexmedetomidine on cardiac electrophysiology in children[J].Anesth Analg, 2008,106(1):79-83.

2012-01-04）

（本文編輯：田云鵬）

321000 金華市中心醫(yī)院麻醉科通信作者：屠文龍，E-mail:jhyy813@163.com