錢云松

病毒性肝炎并發(fā)急性血小板減少性紫癜52例臨床分析

錢云松

病毒性肝炎患者常伴有不同程度的血小板減少，一般多為輕度減少，到達特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷的較少。ITP為免疫介導的以體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導致單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞血小板，造成外周血小板減少的一種自身免疫性疾病。病毒感染常常為一種誘發(fā)因素，病毒性肝炎也可并發(fā)ITP。為了解不同病毒性肝炎并發(fā)ITP的發(fā)病率、臨床特點、病因及轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)就我院收治的52例病毒性肝炎并發(fā)ITP的患者資料作回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2001年3月至2011年3月在本院住院治療的52例病毒性肝炎并發(fā)ITP患者。病毒性肝炎診斷符合2000年中華醫(yī)學會感染病分會修訂標準[1]，ITP診斷符合張之南等[2]主編的《血液病診斷及診療標準》中的ITP診斷標準。重癥ITP根據(jù)國內(nèi)專家共識“血小板計數(shù)低于10×109/L，有3處以上出血”來定義[3]。分為兩組：A組為急性病毒性肝炎組，B組為慢性乙肝組，詳見表1。甲、戊及未分型肝炎患者均為急性起病，乙型肝炎病毒感染患者有3例為急性乙肝，其余均為慢性乙肝。急性起病者病初臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃等癥狀。慢性乙肝患者的主要表現(xiàn)為納差、尿黃等癥狀伴肝功能損害。

1.2 檢測指標及方法 HBV-M采用發(fā)光免疫法（美國雅培公司產(chǎn)品），HBV-DNA采用熒光定量PCR法（中山大學達安公司產(chǎn)品），甲、丙、丁、戊型肝炎抗體采用ELISA法（北京貝爾公司產(chǎn)品），常規(guī)檢測外周血細胞計數(shù)、血紅蛋白、肝腎功能、骨髓巨核細胞計數(shù)。

1.3 治療方法 所有患者均護肝治療、慢性乙肝患者根據(jù)病毒載量以核苷類似物抗病毒。重癥ITP患者均用潑尼松治療（1mg·kg-1·d-1），其中8例聯(lián)合丙種球蛋白（400mg·kg-1·d-1）治療，有10例間斷輸血小板懸液。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2001年3月至2011年3月在本院住院治療各型病毒性肝炎患者共13 997例，并發(fā)ITP 52例占0.37%，其中慢性乙肝并發(fā)ITP 0.22%（31/13 997），戊肝并發(fā)ITP 0.09%（13/13 997），甲肝并發(fā)ITP 0.01%（2/13 997），未分型合并ITP 0.04%（6/13 997）。肝炎病程早期出現(xiàn)ITP癥狀25例（48%），均為輕癥，慢性乙肝占23例（44.2%）；其余27例均發(fā)生在肝炎病程恢復期（起病3～4周），肝功能好轉(zhuǎn)，肝炎癥狀消失但出現(xiàn)ITP癥狀，表現(xiàn)為不同程度皮膚黏膜出血點、瘀斑、鼻衄、月經(jīng)過多、顱內(nèi)出血、消化道出血等（表1）。重癥病例13例（23.1%），其中10例（76.9%）為戊肝患者，2例為未分型者，1例為慢性乙肝患者，急性病毒性肝炎組ITP重癥病例高于慢性乙肝組。3例死亡病例均為戊肝患者，都死于顱內(nèi)出血。骨髓檢查所有患者骨髓增生活躍，多表現(xiàn)為成熟障礙、符合ITP診斷。52例患者隨ITP病程進展呈血小板進行性下降趨勢，48例患者（92.3%）血小板計數(shù)在20×109/L以下，最低患者甚至在1 000/L以下，A組比B組下降更明顯（表2），病程恢復期則逐步上升。B組HBV-DNA低于檢測值（＜103U/ml）9例，HBV-DNA中定量（103～106U/ml）12例，HBV-DNA高定量（≥106U/ml）10例（P＞0.05）。

表1 52例病毒性肝炎合并ITP的臨床資料[例（%）]

表2 52例病毒性肝炎合并ITP的血小板最低值分布情況

3 討論

目前ITP的發(fā)病原因尚不明確，但病毒感染是誘發(fā)急性ITP的重要因素[4]，病毒性肝炎合并ITP原因是多方面的，機制較為復雜，可能與以下幾方面相關(guān)：（1）自身免疫異常：由于病毒吸附在血小板表面產(chǎn)生自身抗體，病毒也可引起抗原-抗體復合物與血小板結(jié)合；產(chǎn)生抗血小板自身抗體破環(huán)血小板。（2）骨髓抑制：肝炎病毒對骨髓造血微環(huán)境、造血細胞有直接損害；肝炎患者受損的肝臟解毒能力下降，使之在血液中濃度增高，對造血細胞產(chǎn)生抑制作用?？墒潜狙芯匡@示所有病例骨髓增生活躍，雖然病例數(shù)不多但至少能說明骨髓抑制并非病毒性肝炎ITP的主要原因。（3）脾功能亢進：脾功能亢進引起血細胞減少已被公認，本研究發(fā)現(xiàn)39例（75%）患者脾臟腫大，可能與脾臟腫大后血細胞過分阻留，單核-巨噬細胞增生活躍，血小板被大量破壞。（4）血小板生長素（TPO）水平下降：TPO主要由肝臟產(chǎn)生，肝功能受損時影響TPO合成，影響巨核細胞的增殖和成熟，進而引起血小板減少[5]。

通過本臨床資料分析發(fā)現(xiàn)多種病毒性肝炎均有并發(fā)ITP的可能，但發(fā)病率較低（占0.37%），肝炎病毒可能不是ITP的獨立因素。本研究中慢性乙肝并發(fā)ITP31例，HBV-DNA水平低于檢測值（＜103U/ml）9例，HBVDNA中定量（103～106U/ml）12例，HBV-DNA高定量（≥106U/ml）10例，3者間比較差異無統(tǒng)計學意義,HBVDNA水平高低可能與ITP發(fā)病無關(guān)。慢性乙肝并發(fā)ITP起病比較隱匿，大多在肝炎病程早期出現(xiàn)ITP癥狀且病情較輕，以輕癥為主，預后較好?？赡苡卸喾N因素參與，與病毒對骨髓抑制、脾臟對血小板大量破壞和肝臟TPO合成下降等相關(guān)而非免疫介導為主。急性病毒性肝炎并發(fā)ITP，起病急、病情重、重癥比例較高，而且大多在病程3～4周表現(xiàn)出ITP癥狀，與自身免疫性疾病起病規(guī)律符合，故急性病毒性肝炎并發(fā)ITP可能以免疫介導為主，尤其以戊肝并發(fā)ITP者重癥多見，本研究中占76.9%，3例死亡病例也均為戊肝患者，推測戊型肝炎病毒誘發(fā)ITP可能還有不同的機制，有待于進一步研究，同時也提示戊型肝炎患者的日常管理中要注意對出血癥狀觀察和血小板復查，爭取ITP的早診斷、早治療，減少病死率。

[1] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2000,11(1):56-60.

[2] 張之南,沈悌.血液病診斷及診療標準[J].3版.北京:科學出版社, 2007:172-176.

[3] 侯明.成人ITP診斷和治療專家共識[J].中華血液學雜志,2009,30 (9):574-575.

[4] 宿仙芝.特發(fā)性血小板減少性紫癜病因及發(fā)病機制的研究進展與探討[J].中外健康文摘,2012,9(9):108-109.

[5] 崔文娟，朱鳳群.慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少影響因素的研究進展[J].實用肝臟病雜志,2010,13(1):78-80.

2012-03-19）

（本文編輯：沈昱平）

315010 寧波市第二醫(yī)院消化四科