方國英 蔣建敏 張曉燕 聞飛英 方建 何建煒

N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年患者碘海醇腎損害的保護(hù)作用

方國英 蔣建敏 張曉燕 聞飛英 方建 何建煒

目的 探討N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年患者碘海醇腎損害的保護(hù)作用。方法選取行增強(qiáng)CT檢查（靜脈注射碘造影劑碘海醇）的老年患者74例，其中A組26例（于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，2次/d），B組25例（于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，1次/d）；對(duì)照組23例（于造影前48h和造影后48h口服安慰劑，1次/d）。造影前和造影后48h，檢測(cè)3組患者血尿素氮（BUN）、SCr、內(nèi)生肌酐清除率（CCr），并記錄對(duì)比劑腎病發(fā)生率，造影前和造影后48h以及5d時(shí)，檢測(cè)24h尿蛋白（PRO）、24h尿β2-微球蛋白(β2-MG)、24h尿微量白蛋白（UmAlb）。結(jié)果A組無CIN發(fā)生，B組發(fā)生CIN5例（20%），C發(fā)生CIN6例（26.09%），A組CIN發(fā)生率明顯低于B、C組（均P＜0.05）。3組患者造影前各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與造影前比較，3組患者造影后48h BUN、SCr、Ccr均發(fā)生明顯變化（P＜0.05）；與B組、對(duì)照組比較，A組造影后48h BUN、SCr、Ccr均發(fā)生明顯變化（P＜0.05）。與造影前比較，3組患者造影后48h、5d時(shí)PRO、Umalb、和β2-MG均發(fā)生明顯變化（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，A組造影后48h及5d、B組造影后48h的PRO、Umalb、和β2-MG均發(fā)生明顯變化（P＜0.05）。結(jié)論口服N-乙酰半胱氨酸600mg（2次/d）能有效預(yù)防老年患者碘海醇腎損害。

N-乙酰半胱氨酸 老年患者 碘海醇腎損害 預(yù)防

對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropa thy，CIN）是使用對(duì)比劑后出現(xiàn)的藥源性腎損害疾病，目前最廣泛接受的定義是在排除其他腎臟損害因素，使用靜脈對(duì)比劑后血清肌酐（SCr）較使用前升高25%～50%或SCr增加44.2μmol/L[1]。典型的CIN發(fā)生于造影后24～48h，多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭。隨著現(xiàn)代影像學(xué)及介入診斷治療學(xué)中造影劑的廣泛應(yīng)用，在藥物性急性腎功能衰竭中，由對(duì)比劑引起者高居第2位，是醫(yī)學(xué)獲得性急性腎功能衰竭的常見原因。同時(shí)，CIN也增加了患者的病死率。目前，臨床上對(duì)CIN尚無有效的治療方法，預(yù)防和治療CIN已日益受到重視[2-3]。碘海醇為第二代非離子型對(duì)比劑，主要經(jīng)腎排泄、毒性比離子型對(duì)比劑低。但有研究發(fā)現(xiàn)，使用碘海醇對(duì)老年人患者行增強(qiáng)CT檢查，對(duì)腎臟有損害[1]。本文旨在探討N-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)老年患者對(duì)比劑腎病的保護(hù)作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011-09—2012-10我院收治并行增強(qiáng)CT檢查的老年患者74例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/min，充血性心力衰竭，造影前1周內(nèi)腎功能不穩(wěn)定，波動(dòng)范圍超過基線的20%，新加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），應(yīng)用非甾體類消炎藥或其他腎毒性藥物，貧血，肝硬化，對(duì)比劑過敏。其中A組26例，男19例，女7例，年齡60～84（73.85±7.14）歲；B組25例，男16例，女9例，年齡63～84（71.68±9.16）歲。對(duì)照組23例，男15例，女8例，年齡62～87（76.39±6.71）歲。3組患者性別及年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組患者于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，2次/d；B組患者于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，1次/d；對(duì)照組于造影前48h和造影后48h口服安慰劑，1次/d。所有患者均應(yīng)用非離子水溶性對(duì)比劑碘海醇，對(duì)比劑最大量（Vmax）（ml）=體重（kg）×5.0×SCr（mg/dl）-1。

1.3 觀察指標(biāo) 造影前和造影后48h，檢測(cè)血尿素氮（BUN）、SCr、內(nèi)生肌酐清除率（CCr），并記錄對(duì)比劑腎病發(fā)生率，造影前和造影后48h以及5d時(shí)，檢測(cè)24h尿蛋白（PRO）、24h尿β2-微球蛋白（β2-MG）、24h尿微量白蛋白（UmAlb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者對(duì)比劑腎病發(fā)生率的比較 A組無CIN發(fā)生，B組發(fā)生 CIN5例（20%），C發(fā)生 CIN6例（26.09%），A組CIN發(fā)生率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C組CIN發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者造影前各指標(biāo)的比較 見表1。

表1 3組患者造影前各指標(biāo)的比較

由表1可見，3組患者造影前各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組患者造影后48h BUN、SCr、Ccr的比較 見表2。

表2 3組患者造影后48h BUN、SCr、Ccr的比較

由表2可見，與造影前比較，3組患者造影后48h BUN、SCr、Ccr均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組、對(duì)照組比較，A組造影后48h BUN、SCr、Ccr均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；造影后48h B組與對(duì)照組BUN、SCr、Ccr的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 3組患者造影后48h、5d時(shí)PRO、Umalb、和β2-MG的比較 見表3。

由表3可見，與造影前比較，3組患者造影后48h、 5d時(shí)PRO、Umalb、和β2-MG均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，A組造影后48h及5d、B組造影后48h的PRO、Umalb、和β2-MG均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組比較，A組造影后48h、5d時(shí)PRO、Umalb、和β2-MG均發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CIN對(duì)患者的臨床預(yù)后影響較大，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高，并增加肺水腫、休克等其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。其發(fā)病機(jī)制主要包括4個(gè)方面[3]：（1）腎臟血流動(dòng)態(tài)缺血、缺氧。（2）血管活性物質(zhì)的合成、釋放失衡。（3）自由基和灌注障礙。（4）腎小管損害、管-球反饋（TGF）。幾乎所有注射對(duì)比劑的患者都會(huì)出現(xiàn)一過性的GFR降低，但是否出現(xiàn)具有臨床意義的急性腎功能損害，取決于是否存在其他危險(xiǎn)因素。在已知的危險(xiǎn)因素中，較為重要的有腎功能不全、高齡、糖尿病和造影劑劑量、脫水、心力衰竭和腎毒性藥物應(yīng)用等[4]。

表3 3組患者造影后48h、5d時(shí)PRO、Umalb、和β2-MG的比較

CIN的防治措施集中于抗血管收縮作用、增強(qiáng)腎單位流量或抗氧自由基損傷等。在使用對(duì)比劑錢，應(yīng)嚴(yán)格挑選對(duì)比劑適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握造影劑劑量，包括造影劑種類和減少造影劑劑量。對(duì)于CIN的治療方法及藥物包括水化療法、血液濾過、預(yù)防性透析、碳酸氫鈉、腺苷受體抑制劑、多巴胺、利尿劑、N-乙酰半胱氨酸、鈣離子拮抗劑、內(nèi)皮素受體抑制劑以及心鈉素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、L-精氨酸、類胰島素生長(zhǎng)因子、前列腺素E1等。

N-乙酰半胱氨酸具有以下作用：（1）直接抗氧化作用和促進(jìn)谷光甘肽合成間接發(fā)揮抗氧化作用；（2）可以與NO結(jié)合形成一種更穩(wěn)定、更有效的血管擴(kuò)張藥S2nitrosothiol，而增加NO的生物學(xué)作用，可以通過增加NO合酶的表達(dá)而減弱造影劑引起的血管收縮，改善腎流量；（3）可以抑制缺血再灌注腎細(xì)胞的死亡，在氧化應(yīng)激狀態(tài)下促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)；（4）具有多種對(duì)凋亡細(xì)胞的保護(hù)等作用[5]。本文結(jié)果顯示，A組患者造影后48h及 5d時(shí)各觀察指標(biāo)均不同程度優(yōu)于B組及對(duì)照組，提示N-乙酰半胱氨酸對(duì)老年患者CIN具有一定的預(yù)防保護(hù)作用，而且這種預(yù)防保護(hù)作用與每天使用N-乙酰半胱氨酸的頻次有關(guān)。

藥物引起的慢性腎損害多為不可逆病變，因此早期發(fā)現(xiàn)腎損害并及時(shí)治療非常重要。其早期癥狀包括用藥后夜尿增多、食欲下降、貧血和高血壓等。一旦懷疑藥物所致腎損害，應(yīng)立即停用可疑藥物，并進(jìn)一步行尿微量蛋白、尿酶、尿滲透壓和腎功能等檢查。對(duì)于老年患者，造影前 48h和造影后 48h口服 N-乙酰半胱氨酸600mg/次，2次/d，可預(yù)防老年患者CIN的發(fā)生，減輕CIN的程度，從而有效縮短老年患者住院天數(shù)，降低住院費(fèi)，提高其生活質(zhì)量。

[1] 葉風(fēng),梁海琴,韋勇.老年人使用碘海醇對(duì)腎臟損害觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,ll（7）:2065.

[2] 豆亞靜.對(duì)比劑腎病的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,7（6）: 95-97.

[3] 朱玲,丁國華.造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制和防治措施[J].世界臨床藥物, 2009,8（30）:498-501.

[4] 肖龍,黃湖輝.造影劑腎病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2004,4（24）:566-568.

[5] 鮑紅榮,童立力.N一乙酰半胱氨酸的藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,9（10）:1274-1275.

（本文編輯：歐陽卿）

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本刊編輯部

Preventive effect of N-acetyl cysteine on renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol

NN-acetyl cysteine Elderly patients Iohexol kidney damage Prevention

2012-07-25）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2009B075）

311400 富陽市人民醫(yī)院藥劑科（方國英、聞飛英、方建、何建煒），呼吸科（蔣建敏、張曉燕）

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the protective effect of N-acetyl cysteine on renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol.MethodsSeventy four elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan using iohexol injection were randomly divided into three groups:group A (n=26)received oral N-acetyl cysteine 600mg, 2/d,48h before and 48 after scanning;group B (n=25)received oral N-acetyl cysteine 600mg,1/d,48h before and 48h after the scanning;group C (control group,n=23)received oral placebo,1/d,48h before and 48h after the scanning.Blood urea nitrogen (BUN)and creatinine (SCr)were measured 48h before and 48h after CT examination;24h urinary protein (PRO),beta-2 microglobulin(β 2 MG),urinary micro albumin(UmAlb)and other indicators were measured 48h before and 48h,5d after CT examination.ResultsThere were no case of contrast-induced nephropathy (CIN）in group A,5 cases in group B and 6 cases in group C,the incidence rate of CIN in group A (0.0%)was significantly lower than that in group B (20.0%)and C (26.1%)(P＜0.05).ConclusionOral administration of N-acetyl cysteine(600 mg,2/d)can effectively prevent renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol.