沈偉 胡均安 樂海偉

損傷控制性神經(jīng)外科在重型顱腦外傷救治中的應(yīng)用

沈偉 胡均安 樂海偉

損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）的雛形始于19世紀末肝傷填塞止血，1993年Rotondo等[1]正式提出了損傷控制的概念，并建議了治療程序。其主要理論在于：嚴重創(chuàng)傷患者，經(jīng)初步簡短的搶救處理后，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進行復(fù)蘇與生命器官的支持，中斷代謝性酸中毒、消耗性凝血病和低體溫“致命三聯(lián)征”的惡性循環(huán)，待紊亂的生理狀態(tài)逐漸得到糾正，生命體征得以穩(wěn)定，再送患者進入手術(shù)室進行后續(xù)處理，最終達到治療的目的。DCS主要包括3個步驟[2]：初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇以及計劃性再手術(shù)。DCS改變以往在早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,采用快捷、簡單的操作，通過減少由創(chuàng)傷導致的第1次打擊和救治過程中第2次打擊的強度，調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，既控制傷情的進一步惡化，又選擇最合適的外科干預(yù)來提高救治成功率。DCS最早應(yīng)用于普外科，并逐漸應(yīng)用于外科各個專業(yè)，包括神經(jīng)外科。重型顱腦外傷患者，常常合并其他臟器的損害，而顱腦外傷的救治往往具有優(yōu)先權(quán)，這就決定了損傷控制性神經(jīng)外科（damage control neurosurgery，DCNS）既要遵循DCS原則，又具有神經(jīng)外科的特殊性。本文通過建立DCNS路徑，將重型顱腦外傷患者列入該路徑進行規(guī)范化救治，分析總結(jié)臨床資料，并與既往未應(yīng)用該路徑的臨床數(shù)據(jù)進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2012-03入住本院的重型顱腦外傷患者45例作為觀察組，其中男31例，女14例，年齡18～65（37.9±3.5）歲。傷后入院時間1～10h，平均2.6h。車禍傷30例，高處墜落傷13例，打傷2例。入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）均＜8分，其中GCS 3分12例，雙瞳孔散大11例，單瞳孔散大25例，呼吸障礙8例，心跳停止2例，體溫＜35℃ 5例，BP＜90/ 60mmHg 8例。腦損傷類型：廣泛腦挫裂傷20例，原發(fā)性腦干損傷9例，硬膜外血腫19例，硬膜下血腫26例,腦室內(nèi)血腫2例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫19例，顱骨粉碎凹陷性骨折9例，頭皮嚴重撕脫傷6例。存在明顯大量失血證據(jù)者31例，其中嚴重顱底骨折或開放性顱腦損傷失血13例，血氣胸1例，腹腔實性臟器損傷8例，骨盆骨折合并后腹膜血腫3例，合并多處顱外損傷者6例。選取2001-01—2010-12重型顱腦損傷患者200例作為對照組（未應(yīng)用DCNS路徑），其中男136例，女64例，年齡17～85（36.6±6.5）歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 結(jié)合本院實情，運用DCNS原則，制定出相應(yīng)的救治和重癥監(jiān)護路徑，詳見圖1。

首先處理致命大出血，開放性顱腦外傷者先行包扎壓迫或快速縫合止血；有明顯臟器大出血者先行?？剖中g(shù)止血。再行重癥監(jiān)護及復(fù)蘇治療，包括抗休克、升溫、糾正凝血功能障礙、糾正酸中毒，必要時輸血及輔助呼吸等。最后評估生命體征及各項指標好轉(zhuǎn)后，行確定性開顱手術(shù)，包括硬膜下血腫清除術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù)、

圖1 DCNS實施路徑腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、凹陷骨折去除術(shù)等。1.3 預(yù)后評估 根據(jù)GOS評分標準[3]，將患者預(yù)后評定為5個等級：1級為死亡；2級為植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動，無反應(yīng)；3級為重殘，能按吩咐作動作，但不能獨立生活；4級為輕殘，能夠獨立生活，但不能工作或?qū)W習；5級為恢復(fù)良好，能夠工作或?qū)W習。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

兩組治療結(jié)果、住院費用及時間的比較 見表1。

表1 兩組治療結(jié)果、住院費用及時間的比較

由表1可見，觀察組病死率、致殘率、住院費用下降，住院時間減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦外傷的病死率和致殘率遠遠高于輕、中型患者，國內(nèi)大宗病例報道，病死率為17.6%～41.7%，我院平均病死率約為20%。重型顱腦外傷往往合并低血壓，主要有以下幾種原因：（1）合并傷是產(chǎn)生低血壓的最重要原因。一般單純顱腦損傷很少出現(xiàn)低血壓,即使有也多是暫時的，因為顱內(nèi)壓（ICP）增高后的Cushing反應(yīng)常出現(xiàn)血壓升高，因而顱腦損傷合并休克常需考慮顱外合并傷,包括四肢傷、胸腹部傷及骨盆骨折等。（2）與顱腦損傷有關(guān)。腦干損傷累及循環(huán)中樞后才出現(xiàn)血壓下降。本組病例中，約70%存在明顯失血證據(jù)，另有4例因腦疝晚期致心跳、呼吸停止，循環(huán)衰竭。

嚴重損傷特別是重型顱腦損傷合并失血、低血壓后，患者的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，其特征是代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙“致命三聯(lián)征”，使高顱內(nèi)壓狀態(tài)下的腦血流銳減,加重腦缺血缺氧性損害，另外患者易出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF），使病死率成倍增加，甚至高達十幾倍，這一結(jié)論已被許多學者所證實。在這種情況下，若仍實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)果往往是糟糕的，患者極可能在手術(shù)中死亡，或有極高的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此如何最大程度及時、合理地救治患者，減少“二次打擊”顯得至關(guān)重要，這就是損傷控制性理論應(yīng)用于神經(jīng)外科的初衷。

目前DCS的應(yīng)用指征仍無統(tǒng)一學說，一些學者對DCS的適應(yīng)證描述了過多的指標，這反而會影響實際創(chuàng)傷救治工作中的可操作性[5]。Bashir等[6]建議的DCS指征較為簡明實用：致死性大出血和低溫可導致凝血病，此時延長手術(shù)時間則必將導致患者在手術(shù)臺上死亡，應(yīng)迅速結(jié)束剖腹手術(shù)；直接確定性止血手術(shù)無法實施，或不能控制出血；因臟器嚴重水腫和腹壁緊張，不能無張力地關(guān)腹。以此為基礎(chǔ)，筆者總結(jié)DCNS的指征如下：致死性大出血；低體溫；嚴重酸中毒；嚴重污染開放性顱腦外傷；合并致命性多臟器損傷。另外，患者垂危而?？漆t(yī)生無法及時到位時，急診醫(yī)生應(yīng)果斷實行DCNS。有一些生命參數(shù)，我們應(yīng)該時刻關(guān)注，如體溫、血壓、血pH值、凝血功能、失血量、尿量等，若出現(xiàn)體溫＜35℃，血壓＜90/60mmHg，pH＜7.30，凝血酶原時間＞16～19s、部分凝血酶原激酶時間＞50～60s或＞正常值的50%，預(yù)計輸血＞4 000ml，無尿等，多提示患者出現(xiàn)嚴重生理潛能耗竭，此時施行確定性手術(shù)，風險極大且預(yù)后差，應(yīng)在此之前及時實行DCNS。

重型顱腦外傷患者多伴有多發(fā)傷及休克，搶救要快，就近處理，不宜轉(zhuǎn)運，開通綠色通道，組織多學科協(xié)作。不宜做耗時較多的輔助檢查，主要靠外傷史、體征和簡單的胸腹穿刺，迅速地作出判斷，情況容許者可攝胸部、骨盆X片，開通靜脈通道，常規(guī)放置導尿管，既可發(fā)現(xiàn)膀胱、尿道損傷，又可作為休克監(jiān)測手段，呼吸障礙者及時行氣管插管，保持呼吸通暢。初步確定傷情后，實施DCNS。

本組病例近70%有明確的失血證據(jù)，因此，對于重型腦顱損傷合并低血壓的病例，應(yīng)首先考慮合并傷，并重視顱外合并傷的早期診斷及處理,早期有效控制低血壓、盡可能縮短低血壓時程是救治成功的關(guān)鍵。晶體輸入量更要科學限制，以防腦水腫、腦疝形成。必要時可使用血管活性藥物維持基本血壓。在液體復(fù)蘇的同時，緊急手術(shù)，控制出血是DCNS的第一目的?？焖倏p合大量出血的頭皮、快速開顱減壓、氣管切開等。對合并顱腦損傷和（或）胸腹部嚴重創(chuàng)傷、大血管損傷，應(yīng)視危及生命程度及后果采用優(yōu)先手術(shù)原則；對嚴重腦挫裂傷、腦室明顯受壓、有腦疝趨勢者優(yōu)先開顱；對心臟大血管損傷、進行性血胸、氣管支氣管裂傷者優(yōu)先開胸;對腹部開放式穿透傷、腹內(nèi)大出血者優(yōu)先剖腹。如同時出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和其他臟器活動性出血，應(yīng)根據(jù)具體情況，也可同時手術(shù)[7]。本組病例有2例幾乎同時進行顱腦及腹部手術(shù)，手術(shù)效果滿意。

一期手術(shù)結(jié)束，應(yīng)立即開始ICU復(fù)蘇，重點包括液體復(fù)蘇、機械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙，使患者的生理學狀態(tài)恢復(fù)正常，此期一般需要24～72h。Parr等[8]強調(diào)，ICU治療階段的一個重要目標是對致死三聯(lián)征的積極處理。損傷控制性復(fù)蘇的理念是由DCS理論發(fā)展而來[9]。損傷控制性復(fù)蘇應(yīng)貫穿于創(chuàng)傷患者從院前急救、急診、手術(shù)室的整個過程，如能在手術(shù)室內(nèi)就早早地達到損傷控制性液體復(fù)蘇的目的，甚至可使外科醫(yī)生將原來只能進行的損傷控制性手術(shù)轉(zhuǎn)為成功的確定性手術(shù)，從而改善治療效果。其基本原則是迅速識別具有凝血機制異常風險的患者，通過液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。具體步驟一般為兩步：首先，以維持收縮壓在90mmHg左右為目的，防止血壓過高，引起再次出血。其次，以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量，至少按與濃縮紅細胞1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷患者，這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著降低病死率。必要時，還可給予重組VIIa。對于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥患者，可按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6U和10U冷沉淀配血送至手術(shù)室進行液體復(fù)蘇。更嚴重的病例還可將溫暖的全血作為復(fù)蘇液體。

部分雙瞳散大患者并非腦疝晚期，而是休克導致的一種生理極限的表現(xiàn)，更加適用于DCNS的創(chuàng)傷控制，仍有積極搶救價值。有報道顯示[10]，即便自主呼吸停止達36h，經(jīng)抗休克治療后,病情仍得以控制，預(yù)后良好。本組病例中，雙瞳散大患者存活4例，2例為嚴重休克所致，均恢復(fù)良好。

DCNS是危重顱腦創(chuàng)傷患者救治思路的一個大的進步。其核心思想是危重創(chuàng)傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學的損傷。它強調(diào)必須進行多學科的協(xié)調(diào)以達到最佳的治療效果。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同，其更注重患者生理功能的穩(wěn)定，提高患者抗損傷后二次打擊的能力。

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2012-01-09）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目外科科研專項（2010ZYC-A29）

315800 寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科