沈偉 胡均安 樂海偉
損傷控制性神經(jīng)外科在重型顱腦外傷救治中的應(yīng)用
沈偉 胡均安 樂海偉
損傷控制性外科(damage control surgery,DCS)的雛形始于19世紀末肝傷填塞止血,1993年Rotondo等[1]正式提出了損傷控制的概念,并建議了治療程序。其主要理論在于:嚴重創(chuàng)傷患者,經(jīng)初步簡短的搶救處理后,轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進行復(fù)蘇與生命器官的支持,中斷代謝性酸中毒、消耗性凝血病和低體溫“致命三聯(lián)征”的惡性循環(huán),待紊亂的生理狀態(tài)逐漸得到糾正,生命體征得以穩(wěn)定,再送患者進入手術(shù)室進行后續(xù)處理,最終達到治療的目的。DCS主要包括3個步驟[2]:初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇以及計劃性再手術(shù)。DCS改變以往在早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,采用快捷、簡單的操作,通過減少由創(chuàng)傷導(dǎo)致的第1次打擊和救治過程中第2次打擊的強度,調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng),既控制傷情的進一步惡化,又選擇最合適的外科干預(yù)來提高救治成功率。DCS最早應(yīng)用于普外科,并逐漸應(yīng)用于外科各個專業(yè),包括神經(jīng)外科。重型顱腦外傷患者,常常合并其他臟器的損害,而顱腦外傷的救治往往具有優(yōu)先權(quán),這就決定了損傷控制性神經(jīng)外科(damage control neurosurgery,DCNS)既要遵循DCS原則,又具有神經(jīng)外科的特殊性。本文通過建立DCNS路徑,將重型顱腦外傷患者列入該路徑進行規(guī)范化救治,分析總結(jié)臨床資料,并與既往未應(yīng)用該路徑的臨床數(shù)據(jù)進行對比分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇2011-01—2012-03入住本院的重型顱腦外傷患者45例作為觀察組,其中男31例,女14例,年齡18~65(37.9±3.5)歲。傷后入院時間1~10h,平均2.6h。車禍傷30例,高處墜落傷13例,打傷2例。入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)均<8分,其中GCS 3分12例,雙瞳孔散大11例,單瞳孔散大25例,呼吸障礙8例,心跳停止2例,體溫<35℃ 5例,BP<90/ 60mmHg 8例。腦損傷類型:廣泛腦挫裂傷20例,原發(fā)性腦干損傷9例,硬膜外血腫19例,硬膜下血腫26例,腦室內(nèi)血腫2例,多發(fā)性顱內(nèi)血腫19例,顱骨粉碎凹陷性骨折9例,頭皮嚴重撕脫傷6例。存在明顯大量失血證據(jù)者31例,其中嚴重顱底骨折或開放性顱腦損傷失血13例,血氣胸1例,腹腔實性臟器損傷8例,骨盆骨折合并后腹膜血腫3例,合并多處顱外損傷者6例。選取2001-01—2010-12重型顱腦損傷患者200例作為對照組(未應(yīng)用DCNS路徑),其中男136例,女64例,年齡17~85(36.6±6.5)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
1.2 治療方法 結(jié)合本院實情,運用DCNS原則,制定出相應(yīng)的救治和重癥監(jiān)護路徑,詳見圖1。
首先處理致命大出血,開放性顱腦外傷者先行包扎壓迫或快速縫合止血;有明顯臟器大出血者先行??剖中g(shù)止血。再行重癥監(jiān)護及復(fù)蘇治療,包括抗休克、升溫、糾正凝血功能障礙、糾正酸中毒,必要時輸血及輔助呼吸等。最后評估生命體征及各項指標好轉(zhuǎn)后,行確定性開顱手術(shù),包括硬膜下血腫清除術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù)、
圖1 DCNS實施路徑腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、凹陷骨折去除術(shù)等。1.3 預(yù)后評估 根據(jù)GOS評分標準[3],將患者預(yù)后評定為5個等級:1級為死亡;2級為植物狀態(tài),不能與外界環(huán)境互動,無反應(yīng);3級為重殘,能按吩咐作動作,但不能獨立生活;4級為輕殘,能夠獨立生活,但不能工作或?qū)W習(xí);5級為恢復(fù)良好,能夠工作或?qū)W習(xí)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料用百分數(shù)表示,組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。
兩組治療結(jié)果、住院費用及時間的比較 見表1。
表1 兩組治療結(jié)果、住院費用及時間的比較
由表1可見,觀察組病死率、致殘率、住院費用下降,住院時間減少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。
重型顱腦外傷的病死率和致殘率遠遠高于輕、中型患者,國內(nèi)大宗病例報道,病死率為17.6%~41.7%,我院平均病死率約為20%。重型顱腦外傷往往合并低血壓,主要有以下幾種原因:(1)合并傷是產(chǎn)生低血壓的最重要原因。一般單純顱腦損傷很少出現(xiàn)低血壓,即使有也多是暫時的,因為顱內(nèi)壓(ICP)增高后的Cushing反應(yīng)常出現(xiàn)血壓升高,因而顱腦損傷合并休克常需考慮顱外合并傷,包括四肢傷、胸腹部傷及骨盆骨折等。(2)與顱腦損傷有關(guān)。腦干損傷累及循環(huán)中樞后才出現(xiàn)血壓下降。本組病例中,約70%存在明顯失血證據(jù),另有4例因腦疝晚期致心跳、呼吸停止,循環(huán)衰竭。
嚴重損傷特別是重型顱腦損傷合并失血、低血壓后,患者的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化,其特征是代謝性酸中毒、低溫和凝血障礙“致命三聯(lián)征”,使高顱內(nèi)壓狀態(tài)下的腦血流銳減,加重腦缺血缺氧性損害,另外患者易出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF),使病死率成倍增加,甚至高達十幾倍,這一結(jié)論已被許多學(xué)者所證實。在這種情況下,若仍實施較長時間和較大范圍的手術(shù),其結(jié)果往往是糟糕的,患者極可能在手術(shù)中死亡,或有極高的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此如何最大程度及時、合理地救治患者,減少“二次打擊”顯得至關(guān)重要,這就是損傷控制性理論應(yīng)用于神經(jīng)外科的初衷。
目前DCS的應(yīng)用指征仍無統(tǒng)一學(xué)說,一些學(xué)者對DCS的適應(yīng)證描述了過多的指標,這反而會影響實際創(chuàng)傷救治工作中的可操作性[5]。Bashir等[6]建議的DCS指征較為簡明實用:致死性大出血和低溫可導(dǎo)致凝血病,此時延長手術(shù)時間則必將導(dǎo)致患者在手術(shù)臺上死亡,應(yīng)迅速結(jié)束剖腹手術(shù);直接確定性止血手術(shù)無法實施,或不能控制出血;因臟器嚴重水腫和腹壁緊張,不能無張力地關(guān)腹。以此為基礎(chǔ),筆者總結(jié)DCNS的指征如下:致死性大出血;低體溫;嚴重酸中毒;嚴重污染開放性顱腦外傷;合并致命性多臟器損傷。另外,患者垂危而??漆t(yī)生無法及時到位時,急診醫(yī)生應(yīng)果斷實行DCNS。有一些生命參數(shù),我們應(yīng)該時刻關(guān)注,如體溫、血壓、血pH值、凝血功能、失血量、尿量等,若出現(xiàn)體溫<35℃,血壓<90/60mmHg,pH<7.30,凝血酶原時間>16~19s、部分凝血酶原激酶時間>50~60s或>正常值的50%,預(yù)計輸血>4 000ml,無尿等,多提示患者出現(xiàn)嚴重生理潛能耗竭,此時施行確定性手術(shù),風險極大且預(yù)后差,應(yīng)在此之前及時實行DCNS。
重型顱腦外傷患者多伴有多發(fā)傷及休克,搶救要快,就近處理,不宜轉(zhuǎn)運,開通綠色通道,組織多學(xué)科協(xié)作。不宜做耗時較多的輔助檢查,主要靠外傷史、體征和簡單的胸腹穿刺,迅速地作出判斷,情況容許者可攝胸部、骨盆X片,開通靜脈通道,常規(guī)放置導(dǎo)尿管,既可發(fā)現(xiàn)膀胱、尿道損傷,又可作為休克監(jiān)測手段,呼吸障礙者及時行氣管插管,保持呼吸通暢。初步確定傷情后,實施DCNS。
本組病例近70%有明確的失血證據(jù),因此,對于重型腦顱損傷合并低血壓的病例,應(yīng)首先考慮合并傷,并重視顱外合并傷的早期診斷及處理,早期有效控制低血壓、盡可能縮短低血壓時程是救治成功的關(guān)鍵。晶體輸入量更要科學(xué)限制,以防腦水腫、腦疝形成。必要時可使用血管活性藥物維持基本血壓。在液體復(fù)蘇的同時,緊急手術(shù),控制出血是DCNS的第一目的??焖倏p合大量出血的頭皮、快速開顱減壓、氣管切開等。對合并顱腦損傷和(或)胸腹部嚴重創(chuàng)傷、大血管損傷,應(yīng)視危及生命程度及后果采用優(yōu)先手術(shù)原則;對嚴重腦挫裂傷、腦室明顯受壓、有腦疝趨勢者優(yōu)先開顱;對心臟大血管損傷、進行性血胸、氣管支氣管裂傷者優(yōu)先開胸;對腹部開放式穿透傷、腹內(nèi)大出血者優(yōu)先剖腹。如同時出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和其他臟器活動性出血,應(yīng)根據(jù)具體情況,也可同時手術(shù)[7]。本組病例有2例幾乎同時進行顱腦及腹部手術(shù),手術(shù)效果滿意。
一期手術(shù)結(jié)束,應(yīng)立即開始ICU復(fù)蘇,重點包括液體復(fù)蘇、機械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙,使患者的生理學(xué)狀態(tài)恢復(fù)正常,此期一般需要24~72h。Parr等[8]強調(diào),ICU治療階段的一個重要目標是對致死三聯(lián)征的積極處理。損傷控制性復(fù)蘇的理念是由DCS理論發(fā)展而來[9]。損傷控制性復(fù)蘇應(yīng)貫穿于創(chuàng)傷患者從院前急救、急診、手術(shù)室的整個過程,如能在手術(shù)室內(nèi)就早早地達到損傷控制性液體復(fù)蘇的目的,甚至可使外科醫(yī)生將原來只能進行的損傷控制性手術(shù)轉(zhuǎn)為成功的確定性手術(shù),從而改善治療效果。其基本原則是迅速識別具有凝血機制異常風險的患者,通過液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。其次,以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,至少按與濃縮紅細胞1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷患者,這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著降低病死率。必要時,還可給予重組VIIa。對于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥患者,可按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6U和10U冷沉淀配血送至手術(shù)室進行液體復(fù)蘇。更嚴重的病例還可將溫暖的全血作為復(fù)蘇液體。
部分雙瞳散大患者并非腦疝晚期,而是休克導(dǎo)致的一種生理極限的表現(xiàn),更加適用于DCNS的創(chuàng)傷控制,仍有積極搶救價值。有報道顯示[10],即便自主呼吸停止達36h,經(jīng)抗休克治療后,病情仍得以控制,預(yù)后良好。本組病例中,雙瞳散大患者存活4例,2例為嚴重休克所致,均恢復(fù)良好。
DCNS是危重顱腦創(chuàng)傷患者救治思路的一個大的進步。其核心思想是危重創(chuàng)傷患者有可能先死于不斷惡化的生理功能,而不是解剖學(xué)的損傷。它強調(diào)必須進行多學(xué)科的協(xié)調(diào)以達到最佳的治療效果。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同,其更注重患者生理功能的穩(wěn)定,提高患者抗損傷后二次打擊的能力。
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2012-01-09)
(本文編輯:馬雯娜)
浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目外科科研專項(2010ZYC-A29)
315800 寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科