余姚鳳 張立群

PiCCO技術(shù)在重癥顱腦損傷救治中的應(yīng)用

余姚鳳 張立群

重癥顱腦損傷是顱腦外傷中最危重的類型，在臨床上有病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，致殘率和病死率高[1]。此類患者經(jīng)常出現(xiàn)低血壓甚至休克，休克可以加重高顱壓所致的繼發(fā)性腦缺血損害，故需要早期識(shí)別休克的出現(xiàn)并積極治療。同時(shí)重癥顱腦損傷可致神經(jīng)源性肺水腫（NPE），繼發(fā)肺部病變，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧從而加重腦損傷。因此患者容量監(jiān)測尤其重要。本研究應(yīng)用動(dòng)脈輪廓法（PiCCO）作為容量監(jiān)測的新手段，以期有效指導(dǎo)此類患者的液體管理，監(jiān)測肺水，減少繼發(fā)性腦損害，提高搶救成功率。本文對我院3年來重癥顱腦損傷患者應(yīng)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-08—2012-08收住我院ICU并診斷為重癥顱腦損傷的患者共34例，其中男28例，女6例，年齡19～69歲，平均（48.18±23.18）歲。重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：格拉斯哥昏迷評分3～8分（3～5分為特重病例）；廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或急性顱內(nèi)血腫；患者呈深昏迷或昏迷12h以上，或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)病理體征：體溫，呼吸，脈搏和血壓有明顯改變。受傷原因：交通事故17例，工地砸傷7例，高處墜落傷5例，打擊傷3例，醉酒摔傷2例。按病情轉(zhuǎn)歸分為存活組（20例）與死亡組（14例）。

1.2 監(jiān)測方法及指標(biāo) 所有患者入ICU后即予右側(cè)鎖骨下靜脈置入深靜脈導(dǎo)管（7.5FR,抗感染雙腔導(dǎo)管，美國Arrow公司），右側(cè)股動(dòng)脈置入PiCCO動(dòng)脈溫度壓力導(dǎo)管（PV2014L16，德國Pulsion公司），監(jiān)測心率（HR）、中心靜脈壓 (CVP)、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、全心舒張末容量指數(shù)（GEDVI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血管外肺水指數(shù)（EVLWI），肺血管通透性（PVPI），分別于0、6、12、24、48、72h測定并記錄上述指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測每小時(shí)尿量（UV）。

1.3 重癥顱腦損傷的治療 有手術(shù)指征者行開顱去骨瓣減壓術(shù)，其他治療包括頭高10°～15°，保持頭部靜脈回流通暢，鎮(zhèn)靜止痛，保持呼吸道通暢和維持呼吸，必要時(shí)過度通氣、脫水、亞低溫治療及保護(hù)腦神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療。同時(shí)根據(jù)PiCCO監(jiān)測數(shù)據(jù)予補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物維持MAP，維持腦灌注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者CVP均＞6mmHg，MAP＞70mmHg，UV＞200ml/h。死亡組CVP低于存活組，0、48、72h差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；死亡組MAP在0h高于存活組，6、12、72h低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；死亡組HR高于存活組，在0、6、12h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；死亡組UV在0、6、72h較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與存活組相比，死亡組24h CI較低、72h CI較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），考慮死亡組血管活性藥物應(yīng)用劑量加大有關(guān)；GEDVI更低，在6、12、24、48、72h各時(shí)間點(diǎn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；SVRI入院初始較高，考慮與應(yīng)用血管活性物質(zhì)劑量較大有關(guān)，但于24、48h開始降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；EVLWI較高，在0、6、12h各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；PVPI較高，在0、12、72h各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

隨著我國交通事業(yè)、建筑業(yè)迅速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率和病死率正在逐漸上升。尤其重癥顱腦損傷的病情發(fā)展快、變化多，治療難度大，病死率約占顱腦損傷死亡的36%，是目前創(chuàng)傷致死最重要的原因之一[3]。重癥顱腦損傷患者往往存在顱內(nèi)高壓，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)機(jī)體為提高腦灌注壓，減少繼發(fā)性腦缺血性損害，通過Cushing反射提升MAP，維持腦血流的正常灌注，心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，脈壓加大，同時(shí)患者往往出現(xiàn)中樞性尿崩或應(yīng)用較多脫水劑降顱內(nèi)壓，出現(xiàn)尿量較多。顱內(nèi)高壓治療的短期目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓，保證腦灌注壓，并糾正高碳酸血癥和酸中毒，在治療早期往往需積極脫水，手術(shù)治療，降低顱內(nèi)壓。當(dāng)高顱壓緩解后，由于Cushing反射的保護(hù)作用消失，血壓可能陡然降低，易出現(xiàn)休克狀態(tài)，導(dǎo)致腦灌注不足加重腦缺血，此時(shí)維持容量平衡，提高M(jìn)AP，保持腦灌注壓尤其重要。本研究提示所有患者在休克之初并非都出現(xiàn)明顯的低CVP，但通過PiCCO監(jiān)測GEDVI低提示已存在容量不足需補(bǔ)液，故可以更好的反映出機(jī)體的容量狀態(tài)。SVRI兩組均相對較低，予補(bǔ)液和/或應(yīng)用血管活性藥物后上升，死亡組于24、48h更低，需應(yīng)用更多的血管活性藥物治療。監(jiān)測SVRI可以為血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間及劑量提供參考。

表2 兩組患者PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

重癥顱腦損傷患者合并肺部感染、NPE、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）在臨床并不少見，主要見于下丘腦和腦干損傷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]，肺血管痙攣性收縮及肺毛細(xì)血管通透性增加是造成NPE的主要因素。NPE起病急，病死率高，應(yīng)盡早明確診斷，采取相應(yīng)的急救措施，以提高救治成功率。同時(shí)重癥顱腦損傷患者補(bǔ)液量較大，易加重肺水腫。而此類患者常無心血管病的體征，CVP不高，不易早期發(fā)現(xiàn)，PiCCO則可通過監(jiān)測EVLWI、PVPI，預(yù)警NPE及ARDS的發(fā)生。本研究提示兩組CVP無明顯差異，但與存活組相比，死亡組CI較低，而EVLWI、PVPI較高，提示EVLWI、PVPI進(jìn)行性升高者預(yù)后差。同時(shí)當(dāng)肺水增多時(shí)，需控制液體量，予加用或加大血管活性藥物劑量，可指導(dǎo)補(bǔ)液。

總之，重癥顱腦損傷的預(yù)后與患者受傷程度密切相關(guān)，但防止繼發(fā)性腦損傷和腦缺血是降低重度顱腦損傷致殘、致死率的最有效方法已得到廣泛共識(shí)[5]。有效的容量管理可以幫助患者度過急性期，提高搶救成功率，減少繼發(fā)腦損害的發(fā)生。應(yīng)用PiCCO技術(shù)，可以有效指導(dǎo)液體管理，掌握血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量，預(yù)警NPE及ARDS的發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Liao K H,Chang C K,Chang H C,et al．Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan[J]．Surgical Neurology,2009,(72):66-74．

[2]趙世光,劉恩重．神經(jīng)外科危重癥診斷與治療精要[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:278．

[3]周渡,劉繼東．重型顱腦損傷283例臨床治療[J]．西部醫(yī)學(xué),2008,20 (5):949-951．

[4]劉偉國,楊小鋒．神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)與臨床[M]．杭州:浙江大學(xué)出版社, 2008:322-328．

[5]趙世光,劉恩重．神經(jīng)外科危重癥診斷與治療精要[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:290．

2012-09-15）

（本文編輯：胥昀）

316100 舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院三病區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科通信作者：余姚鳳，E-mail:yyf00508@163.com